最近看到一條微博，武漢31歲準(zhǔn)媽媽?xiě)言?3周時(shí)發(fā)生流產(chǎn)征兆，胎兒的腳露出宮頸，因胎兒太小，分娩出來(lái)難以存活，醫(yī)生用紗布將胎兒的腳送回子宮內(nèi)，再用縫合線將宮頸口扎緊。等到分娩的時(shí)候，醫(yī)生再將宮頸口松開(kāi)，該女子順娩一活男嬰。

　　Amazing，這真的有可能嗎？查看了不少文獻(xiàn)，原來(lái)在臨床上，真的有這種治療方法——“緊急宮頸環(huán)扎術(shù)”。那到底什么是“緊急宮頸環(huán)扎術(shù)”呢？

　?。ㄒ唬┚o急宮頸環(huán)扎術(shù)(emergencycervicalcerclag，ECC)

　　首先，我們要先了解一個(gè)概念“宮頸功能不全”(cervicalincompetence，CIC)。宮頸機(jī)能不全在臨床上多表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口的松弛，造成宮頸機(jī)能不全的主要原因是既往手術(shù)創(chuàng)傷、陰道分娩裂傷、先天發(fā)育不良、孕期雌激素暴露等，是導(dǎo)致反復(fù)晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的主要原因[1]。宮頸功能不全孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是宮頸功能正常者的3.3倍，占早產(chǎn)的8%~9%。

　　緊急宮頸環(huán)扎術(shù)作為治療該疾病的主要方法，分成經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)和經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)兩種，是指在緊急情況下施行的宮頸環(huán)扎術(shù)，主要是針對(duì)就診時(shí)宮口已明顯擴(kuò)張、羊膜囊已突出于宮頸外口或陰道的宮頸機(jī)能不全患者或胎胞突向陰道內(nèi)并伴有規(guī)律宮縮時(shí)采取的一種緊急狀態(tài)下的急癥手術(shù)。通過(guò)加強(qiáng)宮頸管的張力有效阻止子宮下段的延伸以及宮頸口的擴(kuò)張，促使宮頸內(nèi)口能承擔(dān)妊娠中后期胎兒及其附屬物的重力，維持妊娠，避免中晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的出現(xiàn)[2]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已有研究顯示，行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，可以成功延長(zhǎng)孕齡、改善圍生結(jié)局[3-4]。

　?。ǘ┚o急宮頸環(huán)扎術(shù)的影響因素

　　英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ＲCOG)2011年關(guān)于宮頸環(huán)扎的指南指出：對(duì)于無(wú)明顯宮縮患者施行緊急宮頸環(huán)扎比單純臥床期待治療能夠平均延長(zhǎng)孕周5周，并且能夠把在34周前分娩的幾率降低50%，但對(duì)于胎兒死亡率和發(fā)病率并沒(méi)有明確證據(jù)支持，而宮頸擴(kuò)張達(dá)4cm后宮頸環(huán)扎的失敗幾率極高。然而，指南中也明確提出是否行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)需在高級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下根據(jù)病情而定。那么緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的影響因素有哪些呢？綜合眾多文獻(xiàn)，總結(jié)如下：

　　1、術(shù)前宮口擴(kuò)張程度和妊娠孕周：

　　緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的實(shí)施對(duì)于宮口開(kāi)大程度與妊娠孕周并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵目的是獲取良好的結(jié)局，孕周上限設(shè)定需要精準(zhǔn)到個(gè)案化設(shè)定和多因素評(píng)估后做出最佳決策。

　　（1）2016年Ciavattin等[5]研究顯示妊娠結(jié)局與宮頸擴(kuò)張程度呈負(fù)相關(guān)，宮頸擴(kuò)張>5.0cm的緊急環(huán)扎患者妊娠結(jié)局差，而且是排除了早產(chǎn)臨產(chǎn)以及感染等因素，并且提出緊急宮頸環(huán)扎術(shù)宜在14~24周進(jìn)行。

　?。?）Brown等[6]在2013年就提出緊急環(huán)扎術(shù)應(yīng)在妊娠24周前、宮口開(kāi)大<4cm時(shí)實(shí)施。

　?。?）2012年Deb等[7]報(bào)道的20例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的分析，宮口開(kāi)大8cm占5%，取得較滿意的臨床結(jié)果。

　　（4）郭艷軍等[8]曾報(bào)道過(guò)的73例宮口開(kāi)大5cm和以下的有宮縮的早產(chǎn)臨產(chǎn)患者的對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮縮抑制劑治療比單純行宮縮抑制劑治療可以延緩分娩孕周，增加34周以后的分娩率。

　?。?）有研究顯示[9]在妊娠24~28周行緊急宮頸環(huán)扎聯(lián)合孕酮治療比單純使用孕酮者明顯延長(zhǎng)妊娠周數(shù)和改善圍產(chǎn)結(jié)局。

　　2、術(shù)前宮縮或早產(chǎn)臨產(chǎn)：

　?。?）2008年郭艷軍等[10]曾在宮頸環(huán)扎術(shù)在早產(chǎn)治療中的應(yīng)用中提到，早產(chǎn)臨產(chǎn)患者行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮縮抑制劑治療與單獨(dú)采用宮縮抑制劑治療的早產(chǎn)臨產(chǎn)的妊娠結(jié)局進(jìn)行比較，顯示前者可明顯增加34、37周以后的分娩率。

　　（2）在Deb等[11]報(bào)道的20例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)中，就有14例術(shù)前即存在宮縮，術(shù)前和術(shù)后予以宮縮抑制劑，85%獲得36周后分娩。

　　3.緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)和管理：

　?。?）在排除陰道炎等感染情況，于發(fā)生宮口開(kāi)大、胎囊突出24h內(nèi)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可以取得較為理想的效果[12]。

　?。?）緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)方式需要術(shù)者依據(jù)病例具體情況靈活運(yùn)用環(huán)扎技術(shù)和技巧，對(duì)于宮頸口已經(jīng)開(kāi)大和胎囊突入陰道內(nèi)較深的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)難度較大，手術(shù)技術(shù)可能影響成功率。對(duì)于這樣的病例，一般多采用McDonald術(shù)式[13]。

　?。?）術(shù)后管理是影響手術(shù)效果的重要因素之一，術(shù)后常規(guī)行超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度及宮頸內(nèi)口情況，觀察感染指標(biāo)，注意宮縮及陰道流血情況。如能有效控制感染和宮縮，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)延長(zhǎng)妊娠的效果與預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)相似。術(shù)后定期B超監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度的變化，如再次發(fā)生宮口擴(kuò)張，條件允許的情況下可行“援救”性宮頸環(huán)扎術(shù)。對(duì)于宮口開(kāi)的較大且胎囊突入陰道較深的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后要注意多休息，盡量減輕胎囊對(duì)宮頸的刺激和宮頸及環(huán)扎線的承重[13]。如若術(shù)后出現(xiàn)宮縮，有研究[14]表明緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者因子宮收縮無(wú)法抑制分娩發(fā)動(dòng)時(shí)，均未發(fā)生宮頸裂傷?？赡芘c難免流產(chǎn)時(shí)宮頸成熟，肌層變薄，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)中絲線穿透宮頸漿膜層及宮頸肌層較少，不易發(fā)生宮頸裂傷。在遇到流產(chǎn)不可避免時(shí)，與預(yù)防性宮頸環(huán)扎相比，反而可以起到保護(hù)局部宮頸組織的作用。

　　（三）緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥

　　緊急宮頸環(huán)扎術(shù)雖然能延長(zhǎng)孕周，但是也有研究[15]表明宮頸環(huán)扎術(shù)有可能增加胎膜早破、絨毛膜炎及新生兒腦炎的機(jī)會(huì)，并且感染很有可能導(dǎo)致手術(shù)失敗、胎兒流產(chǎn)。

　　（四）拆線時(shí)機(jī)

　　緊急宮頸環(huán)扎術(shù)成功施行后，應(yīng)注意拆線時(shí)機(jī)的選擇。一般情況下，未足月孕婦，宮縮頻率較高時(shí)，可經(jīng)陰道分娩者，宮口開(kāi)大3～4cm即可拆線；如果選擇剖宮產(chǎn)，可在剖宮產(chǎn)術(shù)后拆除縫線。如果妊娠期間無(wú)產(chǎn)征，可在妊娠37～38周時(shí)拆除宮頸縫線[16]。如有較弱宮縮、陰道出血增多和感染跡象者應(yīng)根據(jù)情況適時(shí)拆除縫線[17]。對(duì)胎膜早破患者是否拆除宮頸環(huán)扎線的問(wèn)題目前尚有爭(zhēng)議，孕34周前發(fā)生胎膜早破，宮頸環(huán)扎線是否拆除不影響妊娠結(jié)果，但胎膜早破后易發(fā)生繼發(fā)宮內(nèi)感染，同時(shí)要考慮對(duì)胎兒不利的因素，忌盲目保胎[18]。

　　（五）分娩方式

　　有研究表明，無(wú)論采取剖宮產(chǎn)或者經(jīng)陰道分娩，施行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)與擇期宮頸環(huán)扎術(shù)妊娠結(jié)局相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。