國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)(ISPD)2016年版腹膜炎預(yù)防和治療推薦指南，根據(jù)近期循證證據(jù)更新了2010年版推薦意見(jiàn)，對(duì)成人腹膜透析(PD)患者腹膜炎的發(fā)病率、預(yù)防、診斷和治療進(jìn)行了綜述。
以下主要為指南中腹膜炎的預(yù)防、診斷和治療的推薦意見(jiàn)內(nèi)容。
腹膜炎的預(yù)防
推薦PD導(dǎo)管置入前預(yù)防性全身應(yīng)用抗生素(1A)。
目前尚無(wú)確定的在預(yù)防腹膜炎方面推薦使用的導(dǎo)管類型。
為預(yù)防出口處感染，推薦每日于導(dǎo)管出口頂端涂抹抗生素制劑(莫匹羅星或慶大霉素)(1B)。推薦對(duì)出口處及隧道感染進(jìn)行及時(shí)處理來(lái)預(yù)防腹膜炎的發(fā)生(1C)。
推薦在PD患者接受抗生素治療時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物預(yù)防真菌性腹膜炎(1B)。
建議行腸鏡(2C)及泌尿生殖系統(tǒng)侵入性檢查(2D)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
在透析液使用方面，目前尚無(wú)確定的在預(yù)防腹膜炎方面推薦使用的透析液類型。
腹膜炎的診斷
當(dāng)腹透PD流出液出現(xiàn)渾濁，應(yīng)考慮腹膜炎并按腹膜炎治療，直至診斷確立或排除(1C)。
當(dāng)懷疑腹膜炎時(shí)應(yīng)對(duì)PD流出液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查包括細(xì)胞分類及計(jì)數(shù)、涂片革蘭染色和培養(yǎng)(1C)。
具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)，腹膜炎診斷即可成立：
(1)腹膜炎的臨床表現(xiàn)，如腹痛和(或)PD流出液渾濁；
(2)PD流出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.1×109／L，且多形核細(xì)胞百分比>50％(PD流出液在腹腔內(nèi)至少停留2h后)；
(3)PD流出液培養(yǎng)陽(yáng)性(1C)。
致病病原體的確定
推薦應(yīng)用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行PD流出液的培養(yǎng)(1C)。
如果超過(guò)15％的腹膜炎患者培養(yǎng)陰性，需對(duì)取樣及培養(yǎng)技術(shù)進(jìn)行重新檢查并改進(jìn)(2C)。
目前尚無(wú)充足證據(jù)支持新技術(shù)用于腹膜炎的診斷(2D)。
腹膜炎的治療
抗生素的應(yīng)用
經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇當(dāng)微生物標(biāo)本正確留取后，應(yīng)盡快經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療(1C)。
抗生素治療方案應(yīng)依據(jù)腹膜透析中心藥敏特點(diǎn)制定，覆蓋革蘭陽(yáng)性(G＋)菌及陰性(G－)菌(1C)。
推薦使用一代頭孢菌素或萬(wàn)古霉素治療G＋菌感染，使用三代頭孢菌素或氨基糖苷類抗生素治療G－菌感染(1B)。
腹腔內(nèi)應(yīng)用氨基糖苷類抗生素，推薦每日1劑使用(2B)，且不推薦延長(zhǎng)療程(1C)，一旦細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果明確，盡快換用其他敏感藥物以避免氨基糖苷類抗生素的耳毒性。萬(wàn)古霉素的腹腔內(nèi)應(yīng)用亦推薦每日1劑使用，并維持血清萬(wàn)古霉素濃度高于15μg/ml(2C)。
頭孢菌素腹腔內(nèi)應(yīng)用每日1劑或每次換液時(shí)給藥均可(2C)。
各種抗生素具體推薦劑量
腹膜炎的后續(xù)處理
一旦培養(yǎng)及藥敏結(jié)果明確，抗菌藥物應(yīng)更換為窄譜藥物(1C)。
規(guī)范抗生素治療5天PD流出液仍未變清亮，定義為難治性腹膜炎。對(duì)于難治性(1C)及復(fù)發(fā)性(1C)腹膜炎，推薦將PD管拔除。
對(duì)不同病原體的抗感染治療提出了具體建議。G＋菌感染方面，對(duì)于凝固酶陰性的葡萄球菌，應(yīng)依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果腹腔內(nèi)應(yīng)用頭孢菌素或萬(wàn)古霉素，療程為2周(2C)；
鏈球菌屬亦建議腹腔內(nèi)應(yīng)用敏感抗生素2周(2C)；
對(duì)于金黃色葡萄球菌和腸球菌。推薦腹腔內(nèi)抗生素應(yīng)用3周(2C)；
嚴(yán)重腸球菌腹膜炎建議加用氨基糖苷類藥物(2D)；
耐萬(wàn)古霉素的腸球菌建議腹腔內(nèi)應(yīng)用氨芐西林3周，如對(duì)氨芐西林不敏感，可根據(jù)藥敏
試驗(yàn)結(jié)果換用利奈唑胺、奎奴普汀/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素或替考拉寧治療(2D)。
對(duì)于G－菌感染，棒狀桿菌屬腹膜炎抗生素治療療程為3周(2C)；
假單胞菌屬腹膜炎建議應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的抗生素(如腹腔內(nèi)應(yīng)用慶大霉素或口服環(huán)丙沙星聯(lián)合腹腔內(nèi)應(yīng)用頭孢他啶或頭孢吡肟)，療程為3周(2C)，如同時(shí)合并出口處及隧道感染建議移除PD管(2D)；
除假單胞菌外的G－菌腹膜炎，同樣建議應(yīng)用敏感抗生素3周(2C)。
如果PD流出液培養(yǎng)提示多種腸道病原體感染，對(duì)于多種G－菌或G＋菌/G－菌混合感染，建議應(yīng)用甲硝唑，聯(lián)合腹腔內(nèi)應(yīng)用萬(wàn)古霉素及氨基糖苷類或頭孢他啶3周(2C)，如治療效果不佳立即進(jìn)行手術(shù)評(píng)估(1C)。
對(duì)于多種G＋菌感染，建議應(yīng)用敏感抗生素3周(2C)。
如PD流出液培養(yǎng)在第3天顯示陰性，建議復(fù)查PD液白細(xì)胞分類和計(jì)數(shù)(2D)。
如果腹膜炎好轉(zhuǎn)，建議停用氨基糖苷類并應(yīng)用抗G＋菌藥物(一代頭孢或萬(wàn)古霉素)2周(2C)；
如果腹膜炎無(wú)好轉(zhuǎn)，需要考慮非典型病原體感染，并進(jìn)行相應(yīng)特殊培養(yǎng)(2C)。
真菌性腹膜炎患者，一旦PD液中找到真菌推薦立即拔除PD管(1C)，并應(yīng)用敏感抗真菌藥物至移除PD管后2周(2C)。此外結(jié)核性腹膜炎及非結(jié)核分支桿菌性腹膜炎的診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一推薦意見(jiàn)，但對(duì)后者保留PD管經(jīng)驗(yàn)較少。
對(duì)于難治性、復(fù)發(fā)性腹膜炎和真菌性腹膜炎，除非有禁忌，推薦拔除PD管(1C)。對(duì)于上述患者考慮恢復(fù)腹膜透析治療(2C)，重新置管的時(shí)機(jī)應(yīng)選在拔管2周以上且腹膜炎癥狀完全消失時(shí)(2D)。
用于治療口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外陰陰道炎。尚可用于骨髓移植患者接受細(xì)胞毒類藥物或放射治療時(shí)，預(yù)防念珠菌感染的發(fā)生。
健客價(jià)： ￥48用于治療口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外陰陰道炎。尚可用于骨髓移植患者接受細(xì)胞毒類藥物或放射治療時(shí)，預(yù)防念珠菌感染的發(fā)生等。
健客價(jià)： ￥12用于治療口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外陰陰道炎。尚可用于骨髓移植患者接受細(xì)胞毒類藥物或放射治療時(shí)，預(yù)防念珠菌感染的發(fā)生。
健客價(jià)： ￥149用于預(yù)防和治療各種類型癲癇。
健客價(jià)： ￥29活血化瘀、行氣止痛。用于冠心病、心絞痛的預(yù)防和治療。
健客價(jià)： ￥12用于支氣管哮喘的預(yù)防和治療。
健客價(jià)： ￥39.81.念珠菌?。?用于治療口咽部和食管念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外陰陰道炎。尚可用于骨髓移植患者接受細(xì)胞毒類藥物或放射治療時(shí)，預(yù)防念珠菌感染的發(fā)生。 2.隱球菌?。?用于治療腦膜炎以外的新型隱球菌??；治療隱球菌腦膜炎時(shí)，本品可作為兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶初治后的維持治療藥物。 3.球孢子菌病。 4.用于接受化療、放療和免疫抑制治療患者預(yù)防念珠菌感染的治
健客價(jià)： ￥8.51.治療佝僂病和夜盲癥。2.治療小兒手足抽搐癥。3.預(yù)防和治療成人維生素A和D缺乏癥。
健客價(jià)： ￥12.51.增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，用于預(yù)防和治療各種急、慢性傳染性疾病或其他疾病。 2.用于病后恢復(fù)期，創(chuàng)傷愈合期及過(guò)敏性疾病的輔助治療。 3.用于預(yù)防和治療壞血病。
健客價(jià)： ￥66增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，用于預(yù)防和治療各種急，慢性傳染性疾病或其他疾病。用于病后恢復(fù)期，創(chuàng)傷愈合期及過(guò)敏性疾病的輔助治療。用于預(yù)防和治療壞血病。
健客價(jià)： ￥16止吐藥。用于:1．細(xì)胞毒性藥物化療和放射治療引起的惡心嘔吐；2．預(yù)防和治療手術(shù)后的惡心嘔吐。
健客價(jià)： ￥110維生素C補(bǔ)充劑。用于預(yù)防和治療壞血病以及各種急、慢性傳染疾病或其他疾病以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，病后恢復(fù)期、創(chuàng)傷愈合期及過(guò)敏性疾病的輔助治療。
健客價(jià)： ￥41.2用于治療由厭氧菌感染引起的多種疾?。荒信谀蛏车烂蜗x、賈第氏鞭毛蟲感染引起的疾??；腸、肝阿米巴蟲病，腸、肝變形蟲感染引起的疾??；用于預(yù)防和治療各科手術(shù)后厭氧菌感染。
健客價(jià)： ￥34.9清肝理睥，行氣化瘀。主治：用于肝瘀脾虛所致的胸協(xié)脹痛，腕睥脹滿，體倦納呆，口苦等癥的輔助治療。適用于各類急慢性肝炎、膽囊炎、酒精肝、脂肪肝，預(yù)防和治療肝纖維化等。
健客價(jià)： ￥39本品主要用于以下適應(yīng)癥中病情較重的患者：1．念珠菌?。河糜谥委熆谘什亢褪车滥钪榫腥?；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外陰陰道炎。尚可用于骨髓移植患者接受細(xì)胞毒類藥物或放射治療時(shí)，預(yù)防念珠菌感染的發(fā)生。 2．隱球菌?。河糜谥委熌X膜以外的新型隱球菌?。恢委熾[球菌腦膜炎時(shí)，本品可作為兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶初治后的維持治療藥物。3．球孢子菌病。 4．本品亦可替代伊曲康唑用于芽生菌
健客價(jià)： ￥17本品主要用于以下適應(yīng)癥中病情較重的患者： 1、念珠菌?。河糜谥委熆谘什亢褪车滥钪榫母腥?；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等，念珠菌外陰陰道炎。尚可用于骨髓移植患者接受細(xì)胞素養(yǎng)類藥物或放射治療時(shí)，預(yù)防念珠菌感染的發(fā)生。 2、隱球菌?。河糜谥委熌X膜以外的新型隱球菌病；治療隱球菌腦膜炎時(shí)，本品可作為兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶初治后的維持治療物。 3、球孢子菌病。 4、本品亦可替代伊曲
健客價(jià)： ￥8本品主要用于以下適應(yīng)癥中病情較重的患者 1.念珠菌病;用于治療口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外陰陰道炎。尚可用于骨髓移植患者接受細(xì)胞毒類藥物或放射治療時(shí)，預(yù)防念珠菌感染的發(fā)生。 2.隱球菌病:用于治療腦膜以外的新型隱球菌?。恢委熾[球菌腦膜炎時(shí)，本品可作為兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶初治后的維持治療藥物。 3.球孢子菌病。 4.本品亦可替代伊曲康唑
健客價(jià)： ￥16.8適應(yīng)癥為本品主要用于以下適應(yīng)癥中病情較重的患者：1.念珠菌病： 用于治療口咽部和食管念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外陰陰道炎。尚可用于骨髓移植患者接受細(xì)胞毒類藥物或放射治療時(shí)，預(yù)防念珠菌感染的發(fā)生。2.隱球菌?。?用于治療腦膜炎以外的新型隱球菌病；治療隱球菌腦膜炎時(shí)，本品可作為兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶初治后的維持治療藥物。3.球孢子菌病。4.本品亦可替代伊曲康唑用于
健客價(jià)： ￥181、水腫性疾病與其他利尿藥合用，治療充血性水腫肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病，其目的在于糾正上述疾病時(shí)伴發(fā)的繼發(fā)性醛固酮分泌增多，并對(duì)抗其他利尿藥的排鉀作用。也用于特發(fā)性水腫的治療。2、高血壓作為治療高血壓的輔助藥物。3、原發(fā)性醛固酮增多癥螺內(nèi)酯可用于此病的診斷和治療。4、低鉀血癥的預(yù)防與噻嗪類利尿藥合用，增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥。
健客價(jià)： ￥181．水腫性疾病 與其他利尿藥合用，治療充血性水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病，其目的在于糾正上述疾病時(shí)伴發(fā)的繼發(fā)性醛固酮分泌增多，并對(duì)抗其他利尿藥的排鉀作用。也用于特發(fā)性水腫的治療。 2．高血壓 作為治療高血壓的輔助藥物。 3．原發(fā)性醛固酮增多癥 螺內(nèi)酯可用于此病的診斷和治療。 4．低鉀血癥的預(yù)防 與噻嗪類利尿藥合用，增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥。
健客價(jià)： ￥18用于預(yù)防和治療維生素A及D的缺乏癥。
健客價(jià)： ￥5用于預(yù)防和治療維生素B1缺乏癥，如腳氣病、神經(jīng)炎、消化不良等。
健客價(jià)： ￥4.5用于預(yù)防和治療維生素B6缺乏癥。也可用于減輕妊娠嘔吐。
健客價(jià)： ￥2.9用于預(yù)防和治療因維生素與礦物質(zhì)缺乏所引起的各種疾病。
健客價(jià)： ￥52
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