醫(yī)保報銷政策引導(dǎo)分級診療的目的是通過建立“守門人”制度提高參保人獲得不同類別醫(yī)療服務(wù)的匹配度，從而提高基金使用效率。但是當前醫(yī)保差別性報銷政策主要依據(jù)是不同行政等級、不同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的醫(yī)療機構(gòu)，并要求最底層的定點機構(gòu)首診。這不僅難以起到推動分級診療的作用，而且將醫(yī)保資金傾斜投入到低質(zhì)量的、無效的醫(yī)療服務(wù)中，帶來基金浪費。本文基于江蘇省某市的調(diào)查數(shù)據(jù)對此進行了分析。

　　實現(xiàn)合理分級診療是我國深化醫(yī)改的重點任務(wù)之一，甚至被當做醫(yī)改能否成功的“關(guān)鍵”。對此，各地也進行了全方位的探索，其中通過醫(yī)療保險報銷政策的調(diào)整來引導(dǎo)分級診療被寄予厚望，也是多數(shù)地區(qū)推進分級診療的主要政策工具。一些觀點還認為，之所以分級診療難以成功，主要是因為醫(yī)保報銷政策的調(diào)節(jié)引導(dǎo)作用沒有發(fā)揮好。

　　那么，醫(yī)保報銷政策引導(dǎo)分級診療的邏輯是什么？在現(xiàn)實中是否起到了引導(dǎo)合理分級診療的作用？其背后的原因是什么？本文將基于在江蘇某市的調(diào)查對醫(yī)保報銷政策推動分級診療的問題進行分析。

　　醫(yī)保政策引導(dǎo)分級診療的邏輯

　　分級診療就其本來含義而言是形成初級診療、二級診療和三級診療之間的金字塔形的醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)。從理論上來說，初級診療與二級和三級診療之間并不存在醫(yī)療質(zhì)量上的差異，而是醫(yī)療服務(wù)供給體系中不同的分工而已。在患者疾病與所需要的醫(yī)療服務(wù)類別之間若不存在匹配問題，即患者清楚知道自己所患疾病需要找哪一類型的醫(yī)生，那么醫(yī)療保險無需對不同類別的醫(yī)療服務(wù)進行差別性報銷。

　　但是，在現(xiàn)實中患者難以對自己所患疾病的輕重程度、風(fēng)險大小進行準確評估，在這樣的情況下，就會發(fā)生“小病大治、大病誤診”等因為“錯配”而產(chǎn)生的問題。解決這些問題的一個方法是建立家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生的“守門人”制度，在患者與社區(qū)或家庭醫(yī)生之間建立長期關(guān)系，家庭醫(yī)生成為患者的“代理人”，不僅對患者提供診療服務(wù)，而且還擔(dān)當患者尋找合適的醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)人角色。這種模式一般稱為“守門人（GateKeeper）”模式。與之相對應(yīng)的是“自由選擇（FreeChoice）”模式。相比于“自由選擇”模式，“守門人”模式可以減少因為“錯配”帶來的問題。

　　在英國NHS（國家健康服務(wù)體系）中，全科醫(yī)生即承擔(dān)起了“守門人”的責(zé)任，患者須經(jīng)過全科醫(yī)生首診；在德國等社會保險為主的國家，家庭醫(yī)生作為“守門人”也很普遍；而在美國以商業(yè)保險為主的國家，不同的保險公司提供了不同的選擇，一些保險公司提供的是“守門人”模式的服務(wù)，也有一些保險公司提供的是“自由選擇”模式的服務(wù)。從成本支出的角度，“守門人”模式有費用節(jié)約的優(yōu)勢；但“自由選擇”模式也受到一些居民的歡迎。

　　從近年來的發(fā)展趨勢看，出于節(jié)約費用、提高匹配效率的目的，“守門人”模式越來越普遍。為了推動更多的參保人選擇“守門人”模式，一些國家和地區(qū)的醫(yī)療保險對選擇“守門人”模式的參保人提供了更多的報銷，這就是差別式報銷引導(dǎo)分級診療的由來。

　　但是，醫(yī)保報銷政策引導(dǎo)“守門人”模式的前提條件是不同類別的醫(yī)療服務(wù)只是分工不同，沒有質(zhì)量上的差異。若不同醫(yī)療服務(wù)存在質(zhì)量差異，那么針對不同服務(wù)質(zhì)量等級的差別式報銷待遇對于醫(yī)保而言就是“高價買劣質(zhì)服務(wù)”，失去了引導(dǎo)患者合理“匹配”醫(yī)療服務(wù)的本意。若在一個可以自由選擇的保險市場中，醫(yī)療保險的這種“高價買劣質(zhì)服務(wù)”的行為將導(dǎo)致大量參保人的流失。若在強制性單一保險市場中，醫(yī)保的這種行為將直接導(dǎo)致參保人的福利損失，甚至一些參保人會自費或通過其他渠道進行“自由選擇”，向高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)提供者集中。

　　從當前我國醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)的配置看，仍然是典型的行政等級制，不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間提供的醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)容上雷同，但在質(zhì)量上存在明顯差距，而且這種質(zhì)量差距還通過行政定級的方式固定下來。這與上面所分析的不同類別之間的醫(yī)療服務(wù)的分工不同但質(zhì)量相同的狀況正好相反。

　　在這種情況下，所謂的分級診療失去了“守門人”模式的本來含義，變成了“按人下菜碟”的等級制醫(yī)療。在當前人口可以自由流動的情況下，這種等級制醫(yī)療根本無法控制患者向高質(zhì)量（高等級）醫(yī)療服務(wù)集中的趨勢。這也是分級診療這個政策提出幾年來沒有實質(zhì)性進展的主要原因。

　　不改變等級制醫(yī)療的條件下，要求醫(yī)保按照不同等級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定不同的報銷待遇，以實現(xiàn)分級診療的目標，是存在問題的。從醫(yī)保的角度，這屬于典型的“高價買劣質(zhì)服務(wù)”。若醫(yī)保不能為參保人提供與繳費相應(yīng)的服務(wù)，可能導(dǎo)致參保人的退保與脫保，影響基金可持續(xù)性。

　　再退一步，即使參保人不能退保和脫保，仍然可以通過各種途徑，包括提高自付費用的方式尋求高等級醫(yī)療服務(wù)。從現(xiàn)實情況看，一些地區(qū)雖然采取了醫(yī)保的差別化報銷政策以及社區(qū)首診制等政策，但仍未降低參保人到高等級機構(gòu)尋求醫(yī)療服務(wù)的比重。筆者在江蘇某市的調(diào)查也證明了這一點。

　　醫(yī)保報銷政策對分級診療的影響分析

　　蘇北某市基本情況

　　該市位于江蘇北部，常住人口447萬，市區(qū)（不含下轄縣）常住人口208萬。2015年該市人均GDP7792美元。全市共有衛(wèi)生機構(gòu)2708家（市區(qū)1369家），其中醫(yī)院70家，婦幼保健院1家，衛(wèi)生院91家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心25家，療養(yǎng)院1家。按常住人口算，全市每千人衛(wèi)技人員數(shù)5.15（市區(qū)6.70），每千人（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師數(shù)1.94（市區(qū)2.47），每千人床位數(shù)4.25（市區(qū)5.06）。該市社會醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。2015年，兩項社會醫(yī)療保險參?？?cè)藬?shù)71.5萬，當年基金總收入14.5億，總支出12.9億。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中，在職職工47.2萬，在職退休比2.29。在居民醫(yī)保中，主要是學(xué)生兒童，占比72.8%。

　　引導(dǎo)分級診療為目標的醫(yī)保報銷政策

　　本文主要關(guān)注醫(yī)保的門診報銷政策及對門診患者分級診療的影響。從各地的實踐看，醫(yī)保報銷政策引導(dǎo)分級診療不外乎如下做法：一是差別化報銷，二是首診制。該市在醫(yī)保報銷政策的制定與調(diào)整上也意在引導(dǎo)分級診療。

　　第一，城職保報銷比例與定點醫(yī)療機構(gòu)級別掛鉤，低等級機構(gòu)報銷比例高、高等級機構(gòu)報銷比例低。門診統(tǒng)籌自2010年起實行差別化報銷，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、一級二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的報銷比例分別為60%、50%和40%；門診慢病自2008年起在社區(qū)、一級和二級、三級醫(yī)療定點機構(gòu)之間的報銷比例分別為90%、85%和80%，2012年調(diào)整為85%、75%和65%，進一步拉大了不同等級之間的報銷比例。

　　第二，在居民醫(yī)保方面，實行社區(qū)首診制，參保人員在年度參保繳費時可選擇一家定點社區(qū)機構(gòu)作為首診機構(gòu)；轉(zhuǎn)診到非首診機構(gòu)就醫(yī)的，必須經(jīng)由首診機構(gòu)轉(zhuǎn)診才可報銷。為控制社區(qū)首診醫(yī)療機構(gòu)過度轉(zhuǎn)診，對社區(qū)首診機構(gòu)實行總額控費，所有轉(zhuǎn)診患者的費用均納入首診機構(gòu)全年的費用總額指標。

　　醫(yī)保政策調(diào)整引導(dǎo)分級診療的效果

　　城職保門診。2010年該市執(zhí)行不同等級醫(yī)療機構(gòu)的差別報銷政策，社區(qū)門診就診的人次占比有所上升，從2010年的3.50%上升到2015年的6.90%；但是絕大部分就診患者流入到了三級醫(yī)療機構(gòu)，三級醫(yī)療機構(gòu)門診就診人次占比從2010年的48.20%上升到2015年的82.70%。當然，這其中有2012年二級醫(yī)院升級為三級醫(yī)院的原因，但不可否認門診就診人次流向高等級醫(yī)院的趨勢并沒有因為差別性報銷政策而發(fā)生改變。從門診統(tǒng)籌基金的分布變化看，也呈現(xiàn)出相同的趨勢，絕大多數(shù)基金流入了三級醫(yī)院。

　　城職保門診慢病。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)占比呈上升趨勢，2015年占到了門診慢病就診人次的28.60%以及基金支出的33.80%。

　　但是，需要指出的是門診慢病基本上屬于病情比較穩(wěn)定、依靠藥物維持的疾病，對診療水平不敏感。對于主要依靠藥物維持的慢病控制而言，醫(yī)保差別性報銷政策有作用，能夠吸引患者到社區(qū)就診。但對于其他一般性門診，差別性報銷待遇并未呈現(xiàn)出應(yīng)有的效果。

　　居民醫(yī)保門診。從數(shù)據(jù)上看更多患者到了社區(qū)首診機構(gòu)就診，但是這并不代表社區(qū)首診機構(gòu)有能力將首診患者留在社區(qū)，而更多起到了一個“二傳手”的作用。這一點可以通過2013年放開居民醫(yī)保學(xué)生兒童的社區(qū)首診后的就診人次變動上明顯體現(xiàn)出來。2013年該市放開了學(xué)生兒童的社區(qū)首診制，這使得當年到社區(qū)首診機構(gòu)就醫(yī)的患者占比從50.84%快速下降到只有27.71%，甚至低于2008年的比例。

　　這表明社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)沒有主動吸引患者就醫(yī)的能力和動力。

　　小結(jié)

　　總體而言，醫(yī)保差別性報銷在引導(dǎo)分級診療方面起到的作用微乎其微。在門診慢病方面的作用也只能表明社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更多具有了“藥房”的性質(zhì)。而強制性的社區(qū)首診雖然可以在就診人次的數(shù)字上有所體現(xiàn)，但并不能改變社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上的低劣。從該市的情況看，這種社區(qū)首診制更多的是讓社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成為了轉(zhuǎn)診的“過水通道”，徒增參保人的麻煩。

　　出現(xiàn)這種狀況的根源就在于等級制的醫(yī)療服務(wù)供給安排。在這種等級制的供給安排下，社區(qū)與醫(yī)院、低等級醫(yī)院與高等級醫(yī)院不是服務(wù)類別上的分工關(guān)系，而是不同等級間的服務(wù)質(zhì)量差異。仍以該市市區(qū)的醫(yī)療資源分布情況分析，該市第一人民醫(yī)院主任（副主任）醫(yī)師數(shù)就是所有25家承擔(dān)首診責(zé)任的社區(qū)及一級醫(yī)院主任（副主任）醫(yī)師數(shù)的2.83倍。

　　從全市的角度，執(zhí)業(yè)醫(yī)師主要分布在醫(yī)院中，是社區(qū)和衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)的2.27倍（2015年），而且這個差距在過去幾年并未有所改善。

　　在這種狀況下，醫(yī)保的差別化報銷政策難以起到引導(dǎo)患者合理“匹配”醫(yī)療服務(wù)供給的作用，甚至在統(tǒng)計數(shù)字上也難以表現(xiàn)出效果。而社區(qū)首診雖然可以強制參保人到社區(qū)“走一趟”，但其代價是參保人福利損失和醫(yī)?；鸬臒o效使用。

　　醫(yī)保推進分級診療的政策選擇

　　醫(yī)療保險推進分級診療的目的在于為參保人建立“守門人”制度，提高參保人獲得合適的醫(yī)療服務(wù)的“匹配”度，減少因為“錯配”帶來的效率損失，提高基金使用效率。而要實現(xiàn)這個目的的前提是在醫(yī)療服務(wù)的供給安排中有一個合理的醫(yī)療服務(wù)分工體系，這個體系是不同類別醫(yī)療服務(wù)之間的分工，而不是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差別的等級制。在服務(wù)質(zhì)量相同的情況下，醫(yī)保引導(dǎo)分級診療是通過資金的傾斜將參保人引導(dǎo)到初級醫(yī)療保健服務(wù)中，以初級醫(yī)療保健服務(wù)作為“守門人”，通過初級醫(yī)療保健服務(wù)來引導(dǎo)參保人的就醫(yī)行為。

　　但是，在服務(wù)供給等級制的條件下，根據(jù)等級來制定差別化報銷政策或所謂的最底層首診制度，實際上是將大量醫(yī)保資金用到了低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)上面。在人口流動常態(tài)化的背景下，醫(yī)保依據(jù)定點機構(gòu)的行政等級來實行差別化的報銷待遇，而且將服務(wù)質(zhì)量最差的定點機構(gòu)作為首診，難以取得應(yīng)有的效果，是醫(yī)保資金的浪費。

　　從這個角度，醫(yī)保要引導(dǎo)分級診療，首先是要引導(dǎo)形成合理的醫(yī)療服務(wù)分工體系，在此基礎(chǔ)上，差別性報銷政策依據(jù)的不是機構(gòu)等級，而是不同類別醫(yī)療服務(wù)；社區(qū)首診也不是最低等級的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或衛(wèi)生院來首診，而是有資質(zhì)、符合條件的家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生首診。通過家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生的“守門人”作用，引導(dǎo)參保人在初級衛(wèi)生保健服務(wù)和二級以及三級服務(wù)之間合理就醫(yī)，提高醫(yī)療需求與供給之間的匹配度，提高資金使用效率。