病史簡介

　　病例1

　　基本信息：患者，女，20歲。

　　主訴：四肢麻木、無力、暈厥反復(fù)發(fā)作3年。

　　現(xiàn)病史及治療過程：患者3年前軍訓(xùn)過程中突發(fā)四肢麻木、無力、暈厥，送至急診，各項(xiàng)檢查未見明顯異常，僅血鉀稍低，遂擬「低鉀血癥」入院，予以補(bǔ)液、補(bǔ)鉀等處理，癥狀可緩解。此后患者該癥狀多次于考試、勞累等各種情況下發(fā)作，每次急診均按「低鉀血癥」對癥處理，癥狀好轉(zhuǎn)，但仍時(shí)有發(fā)作。此次發(fā)作患者就診呼吸科門診，接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其呼吸深快，予以面罩囑重復(fù)呼吸，10余分鐘后癥狀自行緩解。遂行Nijmegen問卷調(diào)查，16項(xiàng)癥狀總分達(dá)24分，過度通氣激發(fā)試驗(yàn)復(fù)制出主要發(fā)作癥狀，完善檢查排除其他器質(zhì)性疾病，確診為「高通氣綜合征」。予以認(rèn)知行為治療及腹式呼吸訓(xùn)練3個(gè)月，Nijmegen問卷評分降低到13分，癥狀未再復(fù)發(fā)。

　　病例2

　　基本信息：患者，女，34歲。

　　主訴：長期失眠，伴陣發(fā)性呼吸困難、氣短、頭暈、心悸反復(fù)發(fā)作4年。

　　現(xiàn)病史：曾在神經(jīng)內(nèi)科門診行各項(xiàng)常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，診斷為「焦慮癥」，予以氟西汀、地西泮等治療，癥狀緩解不明顯，仍時(shí)有發(fā)作。就診我院呼吸科，考慮「高通氣綜合征」，行Nijmegen問卷調(diào)查，16項(xiàng)癥狀總分達(dá)30分，過度通氣激發(fā)試驗(yàn)復(fù)制出發(fā)作時(shí)主要癥狀，確診「高通氣綜合征」。予以心理疏導(dǎo)、認(rèn)知行為治療及腹式呼吸訓(xùn)練3個(gè)月，Nijmegen問卷評分降低到14分，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

　　高通氣綜合征（hyperventilationsyndrome，HVS）是呼吸科的常見急診之一，是患者呼吸控制系統(tǒng)暫時(shí)的自主調(diào)節(jié)功能失調(diào)，焦慮和應(yīng)急等因素誘發(fā)超過其生理代謝需要的過度通氣而引起的一組癥候群[2]。

　　HVS的臨床癥狀累及多器官系統(tǒng)，主要表現(xiàn)有心悸、氣促、呼吸加深加快、口唇四肢麻木、手足抽搐、胸悶或胸痛、頭暈、精神緊張或焦慮、恐懼，嚴(yán)重者可有暈厥、意識模糊等癥狀。這些所謂的心身癥狀不伴有相應(yīng)的器質(zhì)性病變；癥狀的發(fā)生與自主呼吸調(diào)節(jié)喪失穩(wěn)定性有關(guān)。

　　HVS中出現(xiàn)的各種癥狀及體征，均可以用低碳酸血癥和呼吸性堿中毒來解釋。

　　呼吸性堿中毒：疾病發(fā)作時(shí)呼吸加深加快，體內(nèi)CO2排出過多，血CO2下降，pH值升高導(dǎo)致呼吸性堿中毒，使血液中的離子鈣轉(zhuǎn)化為結(jié)合鈣，致使神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足搐搦；呼吸性堿中毒時(shí)，可因細(xì)胞內(nèi)外離子交換和腎排鉀增加而發(fā)生低鉀血癥；此外，堿血癥可引起冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足．心肌缺氧，心電圖出現(xiàn)ST-T改變，甚至出現(xiàn)心肌損傷，還可出現(xiàn)血紅蛋白氧解離曲線左移，血紅蛋白氧的親合力大大增加，氧合血紅蛋白在組織中難于解離釋放而造成機(jī)體組織缺氧，則會(huì)加重心肌缺氧。

　　低碳酸血癥：最直接、最嚴(yán)重的危害就是收縮腦血管，腦血流減少，可出現(xiàn)腦供血不足表現(xiàn)，如眼前發(fā)黑，短暫的意識障礙甚至?xí)炟拾l(fā)生。

　　HVS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、有典型的癥狀，Nijmegen癥狀學(xué)問卷總積分達(dá)到或超過23分以上。

　　2、過度通氣激發(fā)試驗(yàn)陽性。

　　3、在發(fā)病前有精神創(chuàng)傷史或過度勞累、精神緊張、或應(yīng)激等心理性誘因。

　　如果符合以上3個(gè)條件，診斷為典型HVS；如果符合第三條，僅部分地滿足前2條，診斷為可疑HVS；如果3個(gè)條件均不符合，可除外HVS。

　　臨床根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)做出相應(yīng)診斷應(yīng)該不難，主要應(yīng)注意與器質(zhì)性疾病引起的過度通氣狀態(tài)鑒別，兩者無論從病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、還是從臨床表現(xiàn)和治療的角度考慮，都具有不同的含義。

　　系統(tǒng)分類

　　疾病舉例

　　呼吸系統(tǒng)疾病

　　低氧血癥、肺炎支氣管哮喘、肺栓塞、上氣道阻塞等

　　心血管系統(tǒng)疾病

　　冠心病、心絞痛、心力衰竭等

　　神經(jīng)系統(tǒng)疾病

　　神經(jīng)肌肉疾病、癲癇等

　　內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等

　　其他疾病

　　貧血、疼痛、發(fā)熱、代謝性酸中毒等

　　以上器質(zhì)性疾病都可伴隨過度通氣和PaCO2的降低，但這些并不屬于高通氣綜合征的范疇。

　　治療

　　心理干預(yù)

　　支持性心理治療

　　心理暗示，告訴患者及家屬并無器質(zhì)性疾病，主要系精神緊張、勞累等心因性因素所致，解除患者精神負(fù)擔(dān)、舒緩情緒、釋放壓力、消除恐懼心理。

　　行為治療

　　放松訓(xùn)練、發(fā)泄療法、肌電反饋療法、行為認(rèn)知療法等[3]，以恢復(fù)延髓、腦橋低位呼吸中樞對人體的自主調(diào)節(jié)，終止過度通氣，糾正呼吸性堿中毒。

　　教患者學(xué)習(xí)正確的呼吸方法，減慢呼吸頻率，減少或消除過度通氣的傾向性。即閉唇鼻腔呼吸、腹式呼吸、緩慢呼吸等。

　　藥物

　　焦慮、抑郁明顯者

　　予鎮(zhèn)靜、催眠類藥物抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌肉松馳作用，減少或消除高級呼吸中樞對呼吸節(jié)律、頻率及幅度的影響。

　　對癥支持

　　少量輸液、吸氧，適量的補(bǔ)充鉀鹽、誘導(dǎo)睡眠等。

　　病例體會(huì)

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，本病好發(fā)于女性，25歲以下發(fā)病者女性占絕大多數(shù)，這可能與部分女性的性格有關(guān)，如狹隘、偏激、多疑、神經(jīng)過敏、易失眠和焦慮，另外女性性激素可能也起到一定作用。

　　高通氣綜合征的癥狀多樣，非特異性，可涉及神經(jīng)、呼吸、消化、心內(nèi)科等多科，極易導(dǎo)致誤診和漏診，以胸悶、心前區(qū)疼痛或陣發(fā)性胸痛等為主訴的患者常反復(fù)在各醫(yī)院的心內(nèi)科診治，以失眠、焦慮為主訴者則多就診于神經(jīng)內(nèi)科。

　　由于發(fā)作時(shí)患者較少就診于呼吸科，而其他科室醫(yī)生對本征缺乏診斷經(jīng)驗(yàn)，常易誤診，導(dǎo)致患者癥狀遷延不愈或加重。雖然本征目前病因尚不清楚，但相應(yīng)治療有良好效果，故臨床醫(yī)師需提高認(rèn)識，積極應(yīng)對。