Q1、微信上講醫(yī)改中有政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者四個人打麻將，四個人都贏了，誰輸了？

　　張煊華：輸?shù)牟皇巧a(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)，輸?shù)氖橇魍ōh(huán)節(jié)中藥品價格的虛高部分。每個企業(yè)都應關心自己所生產(chǎn)產(chǎn)品的市場終端銷售價格，但是藥品生產(chǎn)企業(yè)有辦法去關注藥品終端銷售價格嗎？沒辦法，你都委托人家代理了，最后你還要背黑鍋，虛高藥價生產(chǎn)企業(yè)沒拿到，被代理銷售的人拿去了。抬高藥品價格的代理人當然不希望改革，所以編出了這樣的段子。實行“兩票制”就是解決這個問題的一個辦法，促進生產(chǎn)企業(yè)對自己的終端銷售價格負責。

　　Q2、三明醫(yī)改中生產(chǎn)企業(yè)也有反對的聲音，您覺得反對者是誰？

　　張煊華：一種是一些生產(chǎn)企業(yè)原本在市場份額占有率很低，需要通過“帶金銷售”、“回扣促銷”去占有市場，他們不去講怎么提高生產(chǎn)質(zhì)量，而是專門動歪腦筋，虛高價格，以此生存的企業(yè)。第二類是一些藥品代理商在“兩票制”后沒辦法“低開高走”“過票洗錢”了，賺了錢去承包藥廠生產(chǎn)線、甚至承包整個藥廠，改走“高開高走”的路子，把洗錢的環(huán)節(jié)提前到生產(chǎn)企業(yè)中，所以他必須要與生產(chǎn)企業(yè)配合，或者支配這些生產(chǎn)企業(yè)。這類生產(chǎn)企業(yè)當然反對我們改革，這也是政府應該加強監(jiān)管的對象。

　　Q3、福建省為什么要成立醫(yī)保辦？業(yè)內(nèi)人士很關心醫(yī)保辦成立以后開展的藥品陽光采購與招標采購最大的差別是什么？

　　張煊華：三明醫(yī)改之所以能夠成功，是因為建立了一套科學的管理體制。只有先進行管理體制改革才能出好的機制，才能做好頂層設計，福建省借鑒三明的成功經(jīng)驗，也是如此。體制怎么改？福建省把有關醫(yī)保的職能全部歸攏在一起成立我現(xiàn)在所在的醫(yī)保辦，其中包括人社部門的職工醫(yī)?；鸸芾?、衛(wèi)生部門的新農(nóng)合管理、藥品采購職能、物價部門的醫(yī)療服務價格管理、經(jīng)信委的藥品流通監(jiān)管等七八個部門的職能。通過“藥價保”三要素的整合，發(fā)揮醫(yī)保的基礎、杠桿、引擎作用，推動醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動。

　　去年福建省醫(yī)保辦成立后，首先出臺了兩份文件，第一是醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，監(jiān)管醫(yī)生的行醫(yī)行為。醫(yī)生幫醫(yī)保病人看病，醫(yī)保辦就應干預處方質(zhì)量。醫(yī)生亂開藥，浪費醫(yī)保基金，增加病人負擔，就把他記入醫(yī)保醫(yī)師黑名單，取消你這個醫(yī)生為我醫(yī)保病人看病的權利。第二是進一步完善了黑名單制度。藥品生產(chǎn)、供應企業(yè)如果有回扣行為、不按時供應藥品的都進入黑名單。今年以來，我們更好地發(fā)揮“藥價保”的聯(lián)動作用，開展以醫(yī)保支付結算價為基礎的藥品聯(lián)合限價采購。這個名稱很長，其中包含四個意思。首先是以醫(yī)保支付結算價為基礎的，醫(yī)保支付結算價協(xié)調(diào)的是醫(yī)?；鹋c參保人員之間的利益關系，以前這個利益關系體現(xiàn)在事后的報銷比例上，現(xiàn)在我們把這個利益關系前移，體現(xiàn)到藥品采購過程中，變被動為主動、變事后為事前。

　　其次是聯(lián)合。即在福建省的區(qū)域內(nèi)，進行采購。用區(qū)域掛價格。這個價格，是全省的最高供應價。有的地方，比如省城，配送更便捷，價格可以更低。

　　第三是限價。我們?yōu)槭裁匆扇∠迌r手段？同樣的藥品，表面上每次招標價格都降下來了，但是每招標一次實際價格都在往上升；每次都講“招采合一”，實際上招歸招，購歸購，醫(yī)療機構的采購主體責任沒有發(fā)揮、沒有落實，也落實不了。所以這次我們要進行限價，這個限價我們并不是說一定要把藥品價格降到多低，主要是為了防止虛高價格的藥品。我們采取的限價措施，某種意義上是為了保護誠信經(jīng)營的企業(yè)，保護老實人，比如說同樣一種藥，同樣一個品規(guī)，一個廠家不夠誠實，明明是10塊錢的藥品現(xiàn)在虛高抬到100，另外一個廠家實打實報價10塊，而每次招標都要求人家降價，100塊錢降低10%還能賣90元，10塊錢的藥品讓他降10%降成9塊錢，本來10塊錢就快賣不動了，9塊錢就只能虧本，企業(yè)怎么生存呀？所以我們要設一個限價，防止“高進低落”。這個限價我們還允許原來銷售10塊錢的適當提高，你說現(xiàn)在成本提高了，原料和人工費提高了，我現(xiàn)在要賣12塊錢行不行？我們說行，就賣12塊錢。

　　第四個是陽光。我們在所有采購過程中把誰制定的、誰推薦的、誰怎么算的都掛在網(wǎng)上，比如我作為負責人也掛在那邊，組長是誰，副組長是誰，經(jīng)辦人員是誰，我們都公布出來，公布出來實際是為了保護自己，在藥品采購過程中廉政風險還是非常高的。我們陽光采購最大的特點是開放的系統(tǒng)，醫(yī)療機構所需要的藥品、現(xiàn)在有新的藥品出來了，能不能進，可以，按我們定好的程序增加，同樣的，如果我們發(fā)現(xiàn)已經(jīng)掛上去的藥品有些確確實實還在那邊價格虛高，侵害老百姓利益的，我們也是按程序撤換掉，反正我們不是招標采購。我們也繼續(xù)實行"兩票制"，同時還實行生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)責任連帶制，連帶制促使生產(chǎn)企業(yè)要認真選好配送企業(yè)，干涉不了最終銷售價格的，或者配送企業(yè)配送能力差，配送不到位，生產(chǎn)企業(yè)也要負責任，所以生產(chǎn)企業(yè)要認真選擇配送企業(yè)。配送企業(yè)也會挑選生產(chǎn)企業(yè)，如果生產(chǎn)企業(yè)沒辦法保證藥品，讓配送企業(yè)無藥可配，配送企業(yè)也一樣承擔責任，所以我們要求生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)的責任實行連帶制。

　　Q4、本輪福建的陽光采購中，依然強調(diào)低價控費，會不會出現(xiàn)唯低價是取，質(zhì)量得不到保障？

　　張煊華：目前我們國家的藥品一致性評價嚴重滯后，如果我們國家一致性評價開展的好就可以實現(xiàn)同名同價?，F(xiàn)在沒有實行一致性評價，而現(xiàn)實中藥品確確實實存在質(zhì)量層次上的差別，所以我們在采購過程中才分一個是競爭組，一個是非競爭組，就是考慮到藥品質(zhì)量層次有差別。即使在同一個競爭組里面，大家比較關注的是最高銷售限價的限定，在三明的時候我們按價格最低的入圍，到省里面后考慮到三明這種做法還不夠完善，醫(yī)療機構沒有選擇余地，也擔心價格太低會不會沒辦法保證質(zhì)量，所以現(xiàn)在制定的最高銷售限價絕對比最低的價格還要高，我們留有空間在里邊。

　　Q5、有關特殊人群的用藥，國家從國務院到衛(wèi)計委都對特殊人群用藥都有鼓勵政策，比如說兒童用藥問題，但福建對兒童用藥沒有相應的鼓勵政策，為什么？

　　張煊華：說明我們宣傳的不夠，其實在制定采購方案時我們一直高度重視特殊群體的用藥問題，比如你說的兒童用藥的問題。我們這次陽光采購的目錄根據(jù)醫(yī)院推薦上來，再按“四通原則”進行分組競價。“四通用”就是通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝，我們按“四通用”原則分組競價，就是要打擊那些奇形怪劑。有一些企業(yè)換一個包裝換一個名字就漲一次價，其實你的藥品沒變，所以我們企業(yè)應該用更多的精力去研究如何提高藥品質(zhì)量，而不是研究今天變換包裝，明天變成什么形狀。目前我們掛網(wǎng)的藥品5800多個品規(guī)近17000條目，競價分組3100多個，為什么會這么多？就是在競價分組中遇到兒童用藥、精神病用藥等，就單獨設組，還有如緩釋片等，也單獨設組，目的就是保障兒童等特殊群體、特殊病癥的用藥需要。我們國家的藥品使用說明書不很規(guī)范，什么是兒童用藥不很清晰，藥品說明書上往往是可以用于這個也可以用于那個，也可以用于兒童什么，或者兒童用藥減半，或者按體重等，這此給我們的競價分組帶來很大壓力。因為第一次分，全國也是我們第一個按這個原則分，確實存在分的不盡合理的地方，這個我們自己也已注意到，最近我們還在篩選。還好我們是開放式的，不是招標，如果分錯了就調(diào)整過來。除了兒童的，還有一些精神病人，我們都有分開競價。

　　Q6、現(xiàn)在很多省都出臺了"兩票制"政策，如果"兩票制"政策符合經(jīng)濟規(guī)律，是否需要強制？如果不符合，強制執(zhí)行還有什么意義？

　　張煊華：現(xiàn)在如果我們藥品的流通秩序都非常規(guī)范，沒有帶金銷售、回扣促銷的問題、沒有過票洗錢的問題，我們何必要制定"兩票制"？現(xiàn)在藥品流通環(huán)節(jié)亂象叢生，不采取"兩票制"，亂象就管不了，所以只好實行"兩票制"。等到藥品流通回歸秩序了，到時候"兩票制"也可以不執(zhí)行了。任何一個市場經(jīng)濟都不是無政府的市場經(jīng)濟，美國、英國這些老牌的市場經(jīng)濟國家，政府也同樣進行干預，市場不是萬能的。所以，這不是符合不符合經(jīng)濟規(guī)律的問題，而是該不該管的問題。好好的你管他做什么？不規(guī)范了、侵害大多數(shù)人利益了，當然要管。"兩票制"的用意在哪里？"兩票制"很大程度上是為了保護藥品生產(chǎn)企業(yè)的正當利益?，F(xiàn)在藥品生產(chǎn)企業(yè)某種意義上講已經(jīng)被流通環(huán)節(jié)捆綁了，90%以上的藥品現(xiàn)在不通過全國總代層層分銷，你就沒有辦法銷售出去，你必須通過代銷包銷藥品才能賣出去，過程中的責任又是由生產(chǎn)企業(yè)背，而在代理包銷下生產(chǎn)企業(yè)又沒辦法對最終銷售價格進行干預，有哪個行業(yè)、哪個企業(yè)不去關注自己產(chǎn)品的終端銷售價格的？所以我們通過"兩票制"，比較第二票的價格跟第一票的價格差多少，合理不合理，我們要能看見，要能追溯。在此之前，這些信息、這些環(huán)節(jié)，都沒辦法監(jiān)管，你生產(chǎn)企業(yè)也管不了，所以我們才要實行"兩票制"這種過渡的強制管理措施。作為生產(chǎn)企業(yè)，如果想好好把生產(chǎn)發(fā)展起來的藥品生產(chǎn)企業(yè)，我想一定是支持"兩票制"政策的。

　　Q7、請問福建十標醫(yī)保辦單方面制定醫(yī)保最高銷售限價、醫(yī)保支付結算價，且不容許企業(yè)撤標，不給予談判的機會。是否涉嫌違法，誰給你們賦予的這個權利？

　　張煊華：這個問的非常好，也是我很想與大家溝通解釋的問題。我要先問一個問題，醫(yī)保基金的本質(zhì)是什么？醫(yī)保基金是互助共濟基金，政府引導百姓參加醫(yī)療保險，但百姓的力量是分散的，需要政府出來為百姓管好這個基金，而醫(yī)保辦就是為百姓管好這個基金的部門，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б?，是醫(yī)保辦的本職，責無旁貸。醫(yī)?；鸬氖褂梅较蚓褪窍蜥t(yī)療機構購買醫(yī)療服務，也包括購買藥品。

　　我還再問一個問題，你到市場上買東西是不是要先摸摸口袋里有多少錢？今年城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)?；?00元，這就是醫(yī)?；瓞F(xiàn)狀，有多少錢就辦多少大的事，是不是這樣？醫(yī)保辦作為醫(yī)保基金管理部門，作為購買方，買多少價格的藥品，只要能確保臨床用藥，還要征求誰的意見？這不是天經(jīng)地義的事么？當然，我們出多少錢可以買，你愿意多少錢賣，那得通過談判確定，所以才有掛網(wǎng)價。掛網(wǎng)價的基礎上，還允許跟醫(yī)療機構去協(xié)商談判，說你這個價格多少，我那個價格多少，這就是談判。

　　采購藥品的第一個出發(fā)點就是保證醫(yī)療機構的臨床用藥，醫(yī)療機構說我現(xiàn)在要這些藥品，我們就把要采購藥品的目錄整理出來，掛網(wǎng)進行采購，就請生產(chǎn)企業(yè)在網(wǎng)上進行報價。掛網(wǎng)目錄掛上去后，第三天進行了小部分調(diào)整。之所以進行調(diào)整，就是采納社會各界的修改意見。我們掛網(wǎng)上去讓大家看分組合理不合理、價格合理不合理，一下子收到了幾百條質(zhì)疑聲，我們后臺人員36個小時沒睡覺，就在那邊整理，我們的態(tài)度就是有錯就糾就改。你們的報價有第一輪報價第二輪報價，也有生產(chǎn)企業(yè)報價了就始終不降價，不降價也沒關系，我們也讓你掛在網(wǎng)上。我們將目錄掛網(wǎng)，發(fā)出邀請，這就是要約，你同意供貨并報價，說明你承諾了、同意了。你說我們不讓你撤標，我們當然不讓，網(wǎng)上掛網(wǎng)、報價的過程，實際是要約和應約的過程，怎么可以隨便更換呢。

　　在掛網(wǎng)價的基礎上，我們核定了最高銷售限價，最高銷售限價協(xié)調(diào)的是醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機構之間的利益關系。你發(fā)現(xiàn)你的藥品價格在最高銷售限價以上，覺得醫(yī)療機構怎么會買我的，那不一定，你那個藥一些醫(yī)生那么愛用，我又讓你掛在那邊，醫(yī)療機構選擇買就讓你賣，我們沒有違背契約啊，何況你也可以繼續(xù)與醫(yī)療機構談判，把價格降下來呀。我們算了一下，平均每個藥品品種采購的條目近10個可供醫(yī)療機構選擇，基本能保證需要。所以，在這個機制下，你還想跟以前一樣我賣100塊錢給你多少回扣，這個就沒得商量了。