有關(guān)醫(yī)藥的價(jià)格改革，國(guó)家相關(guān)部門出臺(tái)了若干關(guān)鍵文件。2015年發(fā)布的《推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)》之后，發(fā)改委不再管藥品價(jià)格，藥品價(jià)格基于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)價(jià)格形成藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。大部分藥品政府定價(jià)早已取消，而截至目前，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)近兩年還沒(méi)有正式出臺(tái)，處于“難產(chǎn)”狀態(tài)。這其中的糾結(jié)點(diǎn)在何處？

　　在2017版醫(yī)保目錄公布之后，被視為醫(yī)藥市場(chǎng)市場(chǎng)最重要影響因素的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)正在由人社部積極準(zhǔn)備發(fā)布中，業(yè)界關(guān)注的焦點(diǎn)有兩處：其一，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)究竟將以何種姿態(tài)面世；其二，對(duì)于創(chuàng)新藥的國(guó)家藥價(jià)談判目前進(jìn)展如何？

　　首先，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為何難產(chǎn)？人社部社會(huì)保障研究所醫(yī)療保險(xiǎn)室副主任董朝暉在第三十一屆中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇會(huì)議中分析了兩個(gè)因素：首先是藥品市場(chǎng)價(jià)格形成問(wèn)題和價(jià)格政策協(xié)調(diào)問(wèn)題。結(jié)合一些現(xiàn)狀來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷和回扣等因素，擾亂了藥品市場(chǎng)價(jià)格；實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，但市場(chǎng)上只有競(jìng)標(biāo)價(jià)而沒(méi)有可參照的市場(chǎng)價(jià)；在采購(gòu)價(jià)的基礎(chǔ)上又實(shí)行藥品零差率，醫(yī)院的采購(gòu)市場(chǎng)不再有。對(duì)出臺(tái)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)說(shuō)，市場(chǎng)參考價(jià)具有重要意義，但缺乏市場(chǎng)機(jī)制就沒(méi)有市場(chǎng)價(jià)的概念。

　　另外一個(gè)難點(diǎn)是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)在機(jī)制性問(wèn)題。作為單一支付方，醫(yī)保與發(fā)改委、藥品招標(biāo)辦一樣，面臨著“壟斷”問(wèn)題。醫(yī)保如果置于市場(chǎng)之外制定支付標(biāo)準(zhǔn)，就相當(dāng)于當(dāng)年的發(fā)改委定價(jià)，難以獲得定價(jià)信息；醫(yī)保如果直接入市進(jìn)行帶量采購(gòu)，則會(huì)面臨集中招標(biāo)采購(gòu)中，招標(biāo)辦面臨的購(gòu)買方壟斷的問(wèn)題，打亂市場(chǎng)機(jī)制。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)如何才能做得更好？

　　另外，多位專家都曾表示，國(guó)家醫(yī)?；鹩邢蓿t(yī)保超支趨勢(shì)越來(lái)越明顯，也在很大程度上影響制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.尋找定價(jià)參照

　　董朝暉指出：“解決這些難點(diǎn)，關(guān)鍵是找到良好的價(jià)格參照系，并且這個(gè)參照系可以得到公眾的監(jiān)督。”

　　按照這種思路，未來(lái)支付標(biāo)準(zhǔn)的的制定標(biāo)準(zhǔn)有兩種參考：一是尋找未被醫(yī)保直接干預(yù)的市場(chǎng)價(jià)格，包括上游市場(chǎng)的批發(fā)價(jià)和國(guó)際市場(chǎng)價(jià)格，對(duì)于中國(guó)這樣的大國(guó)來(lái)說(shuō)，在國(guó)際市場(chǎng)上交易量大，本身有定價(jià)權(quán)，因此上游批發(fā)價(jià)更重要，國(guó)際價(jià)格有參考價(jià)值但不太適用。

　　二是尋找工程學(xué)的客觀指標(biāo)，按藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)來(lái)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，例如成本評(píng)價(jià)、綜合的價(jià)值評(píng)價(jià)，還有最重要的近幾年從國(guó)際上發(fā)展而來(lái)的健康產(chǎn)出價(jià)值評(píng)價(jià)。

　　按價(jià)值定價(jià)是近20年在國(guó)際上發(fā)展的，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)即購(gòu)買一個(gè)健康生命年的費(fèi)用。按照WHO的標(biāo)準(zhǔn)，購(gòu)買一個(gè)健康生命的價(jià)格可接受范圍是人均GDP的1~3倍。在中國(guó)人均GDP五萬(wàn)元的情況下，花費(fèi)5~15萬(wàn)元?jiǎng)t可以提高一個(gè)健康生命年，這個(gè)治療方案應(yīng)該納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)公共資金有限，作為社會(huì)政策，必須要有這么一條參考價(jià)值線。

　　現(xiàn)在國(guó)際上，很多國(guó)家已采用按藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)來(lái)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南》已經(jīng)在各國(guó)得到廣泛應(yīng)用。國(guó)際常見(jiàn)的有四種定價(jià)模式，包括談判定價(jià)、成本加成定價(jià)、國(guó)際比較定價(jià)和參考定價(jià)。

　　國(guó)際常見(jiàn)的4種藥價(jià)制定模式

　　德國(guó)、日本的定價(jià)模式，對(duì)我國(guó)的醫(yī)保定價(jià)有一定借鑒意義。例如，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)征求意見(jiàn)提出的按通用名的藥品實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格為制定依據(jù)，是德國(guó)已實(shí)踐多年的參考定價(jià)方式。把同類藥品分一批，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)品的價(jià)格，把同類產(chǎn)品中銷量最大最主要的產(chǎn)品定為標(biāo)準(zhǔn)，其他同類產(chǎn)品都按照標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化的價(jià)格。然后計(jì)算日費(fèi)用進(jìn)行排列，累計(jì)市場(chǎng)份額占到1/3時(shí)的價(jià)格作為醫(yī)保支付價(jià)，實(shí)際超過(guò)支付價(jià)部分由患者支付。同時(shí)監(jiān)督醫(yī)生處方，要求至少有20%處方量在醫(yī)保支付價(jià)之下。同類藥品中，不同劑型和劑量的產(chǎn)品，通過(guò)差比價(jià)公式計(jì)算醫(yī)保支付價(jià)。

　　有業(yè)內(nèi)專家依據(jù)這種方式組織了阿卡波糖的定價(jià)測(cè)試。

　　日本對(duì)創(chuàng)新藥采用的是成本定價(jià)方式，列出藥品的幾類成本，再綜合評(píng)價(jià)加算價(jià)格。

　　2.創(chuàng)新藥談判價(jià)格即為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

　　近期，人社部關(guān)于醫(yī)保支付政策上的進(jìn)展和準(zhǔn)備有兩個(gè)重點(diǎn)。董朝暉表示：“首先是調(diào)整藥品目錄，增加同類藥品，形成市場(chǎng)的化的競(jìng)爭(zhēng)價(jià)格，為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)提供條件；第二個(gè)重大工作就是談判藥品率先形成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新藥的談判價(jià)就是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。”

　　談判藥品率先形成支付標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新藥談判價(jià)格即為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上這透露出，創(chuàng)新藥將更多地獲得國(guó)家層面的鼓勵(lì)，給創(chuàng)新藥開(kāi)辟進(jìn)入醫(yī)保的專門渠道，同時(shí)為調(diào)整醫(yī)保目錄做積累。

　　此外，在醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)已有的按病種（DRGs）付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和總額控制三個(gè)方式中，從主流的對(duì)醫(yī)院總額控制向地區(qū)總額控制轉(zhuǎn)變將成為未來(lái)重要趨勢(shì)。地區(qū)總額又稱點(diǎn)數(shù)結(jié)算，首先是按人頭、疾病、項(xiàng)目、藥品付費(fèi)等設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)，但是該支付標(biāo)準(zhǔn)以點(diǎn)數(shù)計(jì)算，在初始時(shí)候可以規(guī)定每個(gè)點(diǎn)數(shù)為1元錢。醫(yī)保確定統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)年度總預(yù)算，分?jǐn)偟矫總€(gè)季度，在每季度末再以點(diǎn)數(shù)計(jì)算統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的服務(wù)量，得到總點(diǎn)數(shù)，并以總預(yù)算除以總點(diǎn)數(shù)，得到每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際金額；每個(gè)醫(yī)院的總服務(wù)點(diǎn)數(shù)乘以每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際金額，得到醫(yī)保應(yīng)支付的金額。“點(diǎn)數(shù)結(jié)算的優(yōu)點(diǎn)是把總額控制和各種支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)以及價(jià)格協(xié)調(diào)起來(lái)，同時(shí)把具體的臨床決策交給醫(yī)生。”