無疑，這是一個(gè)很棘手的臨床問題。

　　在今天的繼續(xù)教育教育論壇上，國內(nèi)外心血管領(lǐng)域的專家學(xué)者共聚一堂，帶來了一場(chǎng)學(xué)術(shù)上的饕餮盛宴。會(huì)中，來自上海新華醫(yī)院的李毅剛教授為各位同道帶來了《房顫圍術(shù)期如何抗凝》的精彩講課，主要介紹了房顫消融術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后抗凝的相關(guān)問題，我們將李教授演講的重要內(nèi)容進(jìn)行了總結(jié)，分享給大家。

　　房顫消融抗凝：出血與栓塞的權(quán)衡之戰(zhàn)

　　每年約有六分之一的長期服用華法林抗凝的房顫患者需要接受手術(shù)治療，導(dǎo)管消融術(shù)是其中重要手術(shù)方式。然而，值得指出的是，導(dǎo)管消融給房顫患者帶來獲益的同時(shí)，也會(huì)增加卒中等栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，為減少栓塞事件進(jìn)行抗凝治療又會(huì)導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　因此，對(duì)長期口服抗凝治療的房顫患者如何進(jìn)行圍術(shù)期管理，是目前臨床的一項(xiàng)重點(diǎn)工作、難點(diǎn)工作。

　　優(yōu)化房顫消融術(shù)前抗凝策略

　　不間斷華法林

　　2012年HRS/EHRSA/ECAS房顫消融手術(shù)專家共識(shí)中提出了不間斷華法林抗凝，且有50名參會(huì)專家表示在臨床工作中常采用此方案。

　　不間斷華法林方案

　　1.消融術(shù)前1-2個(gè)月給予華法林抗凝；

　　2.不停用華法林，維持INR值在較低的治療強(qiáng)度（理想值為2.0-2.5）；

　　3.術(shù)前INR<2.0的患者經(jīng)TEE以排除左心房血栓；

　　4.消融術(shù)中用普通肝素維持活化凝血時(shí)間（ACT）目標(biāo)值（通常為300-400s）；

　　5.導(dǎo)管消融術(shù)后繼續(xù)服用華法林至少2個(gè)月。

　　2014年Circulation雜志公布了COMPARE研究的結(jié)果，該研究是第一個(gè)前瞻性、非盲法、隨機(jī)的多中心探究停用華法林對(duì)卒中和出血影響的臨床試驗(yàn)。研究入選1584例CHADS2評(píng)分≥1的受試者，并按1:1的比例將其隨機(jī)分為間斷華法林組(790例)和不間斷華法林治療組(794例)，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)房顫導(dǎo)管消融期間不間斷華法林抗凝治療可減少圍術(shù)期卒中的發(fā)生和輕微出血事件并發(fā)癥，且對(duì)于長程持續(xù)性房顫患者來說獲益更多。

　　此外，一項(xiàng)納入9項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究（N=27402，其中6400例接受華法林持續(xù)治療）的薈萃分析顯示，與間斷華法林相比，接受華法林持續(xù)抗凝治療并不會(huì)增加不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且能降低栓塞事件的發(fā)生率（P<0.001）。

　　低分子肝素橋接治療

　　停用華法林，采取低分子量肝素橋接治療，是房顫消融術(shù)的傳統(tǒng)圍術(shù)期抗凝策略，應(yīng)用廣泛，但是這樣的橋接抗凝策略更多來自于經(jīng)驗(yàn)治療，其獲益和風(fēng)險(xiǎn)需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

　　BRIDGE研究表明，對(duì)于在圍術(shù)期間斷華法林治療的房顫患者，在術(shù)前的3天至24小時(shí)與術(shù)后5-10天內(nèi)進(jìn)行低分子量肝素橋接治療與無橋接治療（使用安慰劑）相比，非橋接抗凝組患者的輕微出血發(fā)生率顯著低于橋接抗凝組患者（12.0％vs20.9％，P＜0.001），也就是說肝素橋接治療并不能增加抗栓獲益，但顯著增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者的急性心肌梗死、深靜脈血栓形成、肺栓塞發(fā)生率和死亡率無顯著差異。

　　新型口服抗凝藥（NOAC）

　　平衡獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)，是抗凝藥物治療需要考慮的首要問題。近年來，有多項(xiàng)關(guān)于對(duì)比華法林與NOAC在房顫消融圍手術(shù)期療效和安全性的研究，其中有研究認(rèn)為NOAC抗凝治療法在出血、血栓栓塞發(fā)生率上均優(yōu)于間斷華法林法和不間斷華法林法，但這一結(jié)論尚未在隨機(jī)對(duì)照研究中得到充分驗(yàn)證。

　　令人高興的是，在2017美國心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上，RE-CIRCUIT研究證實(shí)了達(dá)比加群在房顫消融圍手術(shù)期用藥的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于華法林，為NOAC用于房顫消融術(shù)圍手術(shù)期安全性提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

　　房顫消融圍手術(shù)期抗凝策略HRS2017共識(shí)推薦：

　　消融術(shù)前應(yīng)用華法林或新型口服抗凝藥物的患者，消融術(shù)前可以采用不間斷抗凝的圍術(shù)期抗凝策略（達(dá)比加群IA類推薦，利伐沙班IB類推薦。）

　　房顫消融術(shù)中抗凝如何抗凝？

　　血栓栓塞是房顫導(dǎo)管消融治療的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，可發(fā)生于房顫導(dǎo)管消融治療術(shù)中任一階段，主要是由于異物（導(dǎo)管、鞘管植入）、皮下膠原暴露及長時(shí)間的操作等激活了內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，從而容易引起血栓栓塞形成。李教授指出：“術(shù)中電轉(zhuǎn)復(fù)or藥物轉(zhuǎn)復(fù)、術(shù)中ACT不達(dá)標(biāo)都是栓塞形成的獨(dú)立高危因素，因此，遇到此類情況，術(shù)中需加強(qiáng)抗凝以維持合適的ACT。”

　　房顫消融術(shù)后是否需要抗凝？

　　由于心內(nèi)膜組織水腫、局部炎癥反應(yīng)、左心房機(jī)械功能損傷機(jī)械性重構(gòu)需要一段時(shí)間，射頻消融術(shù)后術(shù)后早期仍是血栓栓塞形成的高危時(shí)期，尤其是術(shù)后的1個(gè)月內(nèi)。李毅剛教授強(qiáng)調(diào)說：“房顫消融術(shù)后是否需要抗凝仍需根據(jù)患者的總體情況來進(jìn)行判斷，而不是基于消融手術(shù)成功與否。”

　　各大指南關(guān)于房顫消融術(shù)后早期抗凝的推薦內(nèi)容基本一致，支持術(shù)后維持2-3個(gè)月的抗凝治療。

　　房顫導(dǎo)管消融術(shù)后是否需要長期抗凝治療尚有爭(zhēng)議，目前國內(nèi)大都采用房顫相關(guān)指南推薦方案。

　　需要注意的是，CHA2DS2-VASC或CHADS2≥2分是房顫消融術(shù)后長期血栓栓塞的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，需要終生長期抗凝。而對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)較低患者，判定是否需要長期抗凝，仍然需要從患者的腎功能、CHADS2評(píng)分、有無房顫復(fù)發(fā)、左房大小等方面綜合考慮。

　　總結(jié)

　　1.房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期使用華法林安全有效，與間斷華法林低分子肝素橋接相比，持續(xù)使用華法林可降低射頻消融圍術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)和輕微出血風(fēng)險(xiǎn)，而不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.NOAC藥物用于房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期的療效及安全性與華法林相似，但是NOAC克服了華法林固有缺點(diǎn)，尤其是一定程度降低了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，證據(jù)越來越充分。

　　3.射頻消融圍術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，抗凝治療可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)接受至少2-3個(gè)月的抗凝治療；成功的射頻消融不能替代抗凝治療，對(duì)于卒中高?；颊撸g(shù)后應(yīng)長期口服抗凝治療，但適應(yīng)癥人群需進(jìn)一步研究。