“腹痛待查”患者

　　患者女性，66歲，主因“腹痛腹瀉2天，加重5小時(shí)”入院，2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適，呈陣發(fā)性鈍痛，伴腹瀉，近兩天大便次數(shù)平均每天10余次，每次量偏少，為稀水樣大便，偶有粘液膿樣大便，無(wú)明顯血液，伴里急后重，偶有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，院外予以補(bǔ)液對(duì)癥治療（具體不詳），5小時(shí)前患者上腹部疼痛癥狀加重，由急診科以“腹痛待查”收入我科。追問(wèn)病史，患者既往糖尿病及高血壓多年病史，長(zhǎng)期口服降糖靈及降壓藥物，血糖血壓控制尚可。兩天前曾吃桌餐；體格檢查：神志清，精神差，痛苦面容，雙肺呼吸音清，兩肺未聞及干濕性啰音，腹軟，腹肌不緊張，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未及，腸鳴音減弱。檢測(cè)生命體征：體溫36.2℃，脈率：120次/分，呼吸：30次/分，血壓180/85mmHg，隨機(jī)血糖：14mmol/L。

　　診療陷入死胡同

　　從事消化疾病診治多年，習(xí)慣性思維告訴我，考慮患者急性胃腸炎可能性大，腹痛癥狀考慮炎癥刺激引起腸道痙攣，患者血壓高，心率快考慮應(yīng)激因素引起，因此治療上給予抑酸、護(hù)胃、補(bǔ)液對(duì)癥治療，但觀察到患者疼痛癥狀明顯，腹痛原因甚多，加之患者年齡較大，既往糖尿病，高血壓病史，怕出現(xiàn)心腦血管意外、也怕患者出現(xiàn)急性意外情況產(chǎn)生醫(yī)療糾紛（此時(shí)主任諄諄教導(dǎo)的一定要把病情考慮全面，不斷在腦海中回蕩），因此本著“寧可錯(cuò)殺一千，不能漏網(wǎng)一人”的思路下，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、下病重及相關(guān)抽血化驗(yàn)，動(dòng)態(tài)觀察患者生命體征。

　　當(dāng)時(shí)以為補(bǔ)液、止吐、止瀉對(duì)癥治療患者就會(huì)好轉(zhuǎn)。但二十分鐘過(guò)后，患者腹痛癥狀進(jìn)一步加重，病人家屬開始一遍一遍的喊，言語(yǔ)之家充滿了不滿情緒，此時(shí)才逐漸意識(shí)到問(wèn)題沒(méi)有那么簡(jiǎn)單，首先血壓一直維持在190/90mmHg左右的高壓，其次心率維持在120次/分以上，且患者腹痛加劇，腹痛位于劍突下，患者煩躁不安，在病床上來(lái)回翻滾，痛苦不堪，四個(gè)家屬開始指著我用命令的口吻說(shuō)：你必須給我媽現(xiàn)在解決2個(gè)問(wèn)題，第一腹痛，第二高血壓。此時(shí)無(wú)論我怎么解釋說(shuō)患者腹痛原因不明，不能盲目止痛和降血壓，但患者家屬不懂醫(yī)學(xué)，此時(shí)他們只看老太太痛苦面容，腹痛難以忍受，血壓維持高位，要求解決問(wèn)題。

　　此時(shí)的我看著老太太痛苦面容，家屬在一旁逼著，無(wú)奈之下給予患者雙氯芬酸鈉利多卡因針劑肌注暫時(shí)止痛，一方面緩解患者病痛，另一方面給自己留下進(jìn)一步診斷的空間和時(shí)間，在腦海中不斷的思考腹痛的鑒別：

　　1.首先要命的急性心梗，但患者心電圖除了心動(dòng)過(guò)速，并無(wú)明顯ST段改變，其次患者疼痛局限在劍突下，無(wú)明顯胸悶，心前區(qū)壓榨樣疼痛，患者既往無(wú)冠心病病史，急查肌鈣蛋白正常，因此基本排除。

　　2.急性膽囊炎、膽石癥：患者可有劍突下劇痛，多有高熱、寒戰(zhàn)、Murphy征陽(yáng)性，膽囊腫大，結(jié)合患者既往無(wú)膽系疾病病史，無(wú)發(fā)熱，急診床邊彩超未見(jiàn)明顯膽囊炎膽囊結(jié)石以及膽道增寬征象，因此基本可排除。

　　3.急性胰腺炎患者有劍突下劇痛，淀粉酶升高正常上限3倍以上，影像學(xué)檢查有胰腺滲出征象，此患者雖然有腹痛，但患者急查淀粉酶正常，彩超未見(jiàn)明顯滲出，但患者不能排除胰腺炎可能，可進(jìn)一步給予全腹部CT檢查進(jìn)一步明確。

　　4.消化道穿孔患者多有胃炎及潰瘍病史，板狀腹，肝濁音界縮小或者消失，膈下游離氣體，但觸摸患者腹部柔軟，床邊彩超未見(jiàn)明顯膈下游離氣體，只看到部分腸管擴(kuò)張，因此穿孔可暫時(shí)不考慮；

　　5.急性腸梗阻一般患者具有典型的痛、吐、脹、閉，結(jié)合病史以及患者癥狀，目前不排除，可進(jìn)一步CT檢查。5.還有臨床較少見(jiàn)的腸系膜動(dòng)脈栓塞，患者一般有腹痛、腹瀉、血便癥狀，一般腹部B超對(duì)其有診斷意義，結(jié)合病史暫時(shí)不考慮。

　　6.最后就是臨床少見(jiàn)，但死亡較高風(fēng)險(xiǎn)較大的主動(dòng)脈夾層，因此前遇到一例腹部劇烈疼痛，給予止痛藥物控制了疼痛，但也因此掩蓋了病情，最終造成病情加重，緊急轉(zhuǎn)院手術(shù)才挽救了生命，想到此，不禁全身一身冷汗，考慮主動(dòng)脈夾層主要是突發(fā)、劇烈、胸背部、撕裂樣疼痛，同時(shí)伴有難以控制高血壓，因此目前并不能排除此病。

　　以上可能想到的腹痛在腦子里過(guò)了一遍，綜合考慮直接行胸腹部增強(qiáng)CT檢查進(jìn)一步明確病情，并再次嘗試和病人家屬談話，做增強(qiáng)CT及在路上可能的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)家屬已經(jīng)不耐煩，并用威脅的語(yǔ)言進(jìn)行要挾，加之患者止痛半小時(shí)后癥狀仍未好轉(zhuǎn)，且進(jìn)一步加重，此時(shí)根本無(wú)法和病人家屬談話，失去理智的家屬不斷用惡劣命令的言辭要求解決患者問(wèn)題，無(wú)論如何解釋都無(wú)果，而此時(shí)患者突然頭暈、意識(shí)模糊，視物不清?？吹交颊卟∏檫M(jìn)一步加重，有可能休克，死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，一群家屬一直逼著，此時(shí)的我突然方寸大亂，不知該怎么辦，欲哭無(wú)淚，“叫天天不應(yīng)，叫地地不靈”，終于體驗(yàn)到什么是絕境！

　　峰回路轉(zhuǎn)

　　眼看醫(yī)療糾紛這顆定時(shí)炸彈眼看隨時(shí)會(huì)爆炸，20分鐘不到的時(shí)間先后請(qǐng)了血管外科、心內(nèi)科、胃腸外科、神經(jīng)內(nèi)科，均未得到明確的診斷，此時(shí)求人不如求自己，破罐子破摔，反正自己已經(jīng)盡力，問(wèn)心無(wú)愧，在此種背景下反而淡定了許多，再次走到老太太面前，再次觀察患者狀態(tài)，老太太突然視物模糊，血糖增高，會(huì)不會(huì)和糖尿病并發(fā)癥有關(guān)，而此時(shí)一項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)乳酸：12mmol/l（正常范圍0.1-2.7mmol/l），內(nèi)分泌科會(huì)診后，結(jié)合患者有腸道感染，長(zhǎng)期口服降糖靈，考慮糖尿病乳酸酸中毒可能性大，并進(jìn)一步重癥監(jiān)護(hù)室會(huì)診，結(jié)合患者血?dú)夥治鲲@示：Ph6.84（正常值：7.35-7.45），Pco211.10mmHg（正常值：35-45mmHg），氧分壓161mmHg（83-108mmHg），實(shí)際堿剩余-32.4mmHg（-0.3-3mmol/l），標(biāo)準(zhǔn)堿剩余-29.2mmol/l（-3-3mmol/l），碳酸氫根濃度1.80mmol/l（22-27mmol/l），相關(guān)檢查考慮糖尿病乳酸酸中毒，患者腹痛由于腸道感染誘發(fā)痙攣引起，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室予以補(bǔ)液、擴(kuò)充血容量、抗感染、改善組織灌注，運(yùn)用小劑量胰島素降糖，糾正酸中毒，減少乳酸堆積以及對(duì)癥治療，第二天患者腹痛癥狀好轉(zhuǎn)，第三天患者各項(xiàng)酸中毒指標(biāo)基本恢復(fù)正常范圍內(nèi)，并轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科進(jìn)一步調(diào)理。

　　糖尿病乳酸酸中毒是種什么?。?/strong>