近年來(lái)，我國(guó)老年人口逐年增加，老齡化趨勢(shì)日益加重，老年人群的身體健康和生活質(zhì)量受到越來(lái)越多的關(guān)注。跌倒、活動(dòng)能力降低、肌少癥和骨質(zhì)疏松性骨折等問(wèn)題成為威脅老年人健康的幾大禍?zhǔn)?，目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示維生素D的缺乏與上述幾種疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加呈顯著相關(guān)性。維生素D是維持骨骼新陳代謝的必須物質(zhì)，可以促進(jìn)鈣在腸道中的吸收，有利于骨鈣的沉積，只有在維生素D和鈣的共同作用下，骨骼才能更加強(qiáng)健。

　　綜上，維生素D在人體鈣和骨的代謝中發(fā)揮不可或缺的作用，老年人由于維生素D缺乏而發(fā)生骨質(zhì)疏松、跌倒等常見(jiàn)問(wèn)題，而外源性補(bǔ)充活性維生素D是預(yù)防老年人發(fā)生上述問(wèn)題的方法之一。

　　近日，北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)創(chuàng)始成員及前主席、克瑞頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)加拉格爾（JcGallagher）教授做了以“阿法骨化醇對(duì)跌倒、活動(dòng)能力降低、肌少癥和骨質(zhì)疏松性骨折的治療價(jià)值”為主題的精彩報(bào)告，分享了其對(duì)老年人外源性補(bǔ)充活性維生素D必要性及臨床意義的看法。

　　Gallagher教授

　　北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)創(chuàng)始成員及前主席、克瑞頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)。從事骨代謝和維生素D的研究。

　　維生素D的體內(nèi)代謝

　　Gallagher教授首先介紹了維生素D在體內(nèi)的代謝過(guò)程。血液中的維生素D首先在肝臟25-羥化酶的作用下成為25-羥維生素D。隨后在腎臟1α-羥化酶作用下活化為1，25-二羥維生素D[1，25（OH）2D3]——維生素D在體內(nèi)作用的唯一活性形式，此活性形式可以促進(jìn)鈣的吸收，并可經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)遠(yuǎn)端靶器官如骨骼、肌肉及神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而發(fā)揮生理作用。

　　維生素D缺乏的危害

　　在維生素D活化過(guò)程中，1α-羥化酶是維生素D活化的關(guān)鍵酶之一，其活性與腎臟肌酐清除率有關(guān)。老年人肝腎功能不全，肌酐清除率下降，1α-羥化酶活性降低，從而導(dǎo)致維生素D活化受到影響。研究表明，老年女性血清1，25（OH）2D3水平隨年齡增加而降低。臨床上，有相當(dāng)數(shù)量的老年人即使其血清25（OH）D3水平正常（＞12ng/ml），也常表現(xiàn)出維生素D缺乏的癥狀，部分原因在于老年人體內(nèi)25（OH）D3在腎臟轉(zhuǎn)換為1，25（OH）2D3發(fā)生障礙。研究表明，1，25（OH）2D3缺乏與患者肌肉力量和平衡能力下降相關(guān)，相應(yīng)的，老年人活動(dòng)能力降低，并且發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)提高。

　　補(bǔ)充阿法骨化醇利于鈣吸收

　　1α（OH）D3（阿法骨化醇）只需在肝臟進(jìn)行一步轉(zhuǎn)換即可轉(zhuǎn)變成1，25（OH）2D3，無(wú)需經(jīng)腎臟代謝，因此對(duì)于腎功能受損、肌酐清除率下降的老年人群是更為合理的選擇。Gallagher教授進(jìn)行的一項(xiàng)研究比較了阿法骨化醇0.5μg與普通維生素D1000IU對(duì)骨質(zhì)疏松患者鈣吸收的影響，其結(jié)果表明，與普通維生素D相比，阿法骨化醇0.5μg治療3個(gè)月可顯著改善老年女性椎體骨折患者的鈣吸收（P＜0.05）。同時(shí)，Gallagher教授的另一項(xiàng)研究結(jié)果表明，即使將普通維生素D的劑量從400IU增加到4800IU/天，其對(duì)鈣吸收的影響依然微乎其微。

　　阿法骨化醇降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)

　　隨著臨床研究的不斷深入，人們慢慢認(rèn)識(shí)到“跌倒”并不是一種偶發(fā)現(xiàn)象，而是一種疾病，并獲得了其專屬的ICD-10疾病編碼。有研究結(jié)果顯示，65-70歲人群中發(fā)生于年齡相關(guān)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)顯著上升。在大于65歲的居家老人中，每年發(fā)生跌倒次數(shù)大于1次的比例為35-40％，其中大于2次的比例為30-50％；80歲以上的老年人群中，每年至少發(fā)生1次跌倒的比例為50%。總體而言，女性發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)比男性高20%。

　　一項(xiàng)基于血清25（OH）D3和1，25（OH）2D3水平的跌倒風(fēng)險(xiǎn)四分位組分析顯示，血清中25（OH）D3和1，25（OH）2D3水平越高，發(fā)生跌倒的概率越低。已有多項(xiàng)研究證實(shí)，阿法骨化醇可有效預(yù)防老年人、肌酐清除率＜65ml/min患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

　　林格（Ringe）等進(jìn)行的多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，阿侖膦酸鈉+阿法骨化醇較阿侖膦酸鈉+普通維生素D顯著減少絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者或男性骨質(zhì)疏松患者2年跌倒風(fēng)險(xiǎn)（P值均＜0.05）。Meta分析顯示，阿法骨化醇較安慰劑或普通維生素D降低了35%的跌倒。

　　此外值得注意的是，大劑量補(bǔ)充普通維生素D反而增加跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。有研究數(shù)據(jù)顯示，一次性服用500，000IU/年（平均1370IU/d）普通維生素D后，3個(gè)月內(nèi)跌倒次數(shù)增加31%、骨折次數(shù)增加53%。另有研究表明，一次性注射普通維生素D300，000IU/年（=820IU/d）使女性髖部骨折發(fā)生率提高了80%。因此，Gallagher教授指出，每月/每年一次給予大劑量普通維生素D會(huì)增加跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)，每日給予可能更安全。

　　阿法骨化醇降低骨折風(fēng)險(xiǎn)

　　有研究數(shù)據(jù)顯示，與普通維生素相比，阿法骨化醇可使男性骨質(zhì)疏松患者新發(fā)椎體骨折和非椎體骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低，與阿侖膦酸鈉單藥相比，阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿法骨化醇治療6個(gè)月，即可顯著降低年齡大于70歲、高偶發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)老年人的累計(jì)骨折風(fēng)險(xiǎn)。

　　Gallagher教授指出：跌倒和骨折是老年人的主要健康問(wèn)題之一，年齡超過(guò)75-80歲的老年人中，50%受到影響，老年人跌倒可導(dǎo)致不同程度損傷，可發(fā)生骨折甚至死亡，跌倒和骨折導(dǎo)致住院治療和過(guò)早死亡。老年人低血清1，25（OH）2D3水平是引起跌倒的原因之一，阿法骨化醇無(wú)需腎臟代謝，不受腎功能影響，其治療可提高血清1，25（OH）2D3水平，從而降低發(fā)生跌倒和骨折的概率。與此同時(shí)，補(bǔ)充普通維生素D可能不是跌倒和骨折的正確治療方法，因?yàn)橛袛?shù)據(jù)顯示其有增加跌倒和骨折概率的風(fēng)險(xiǎn)。

　　阿法骨化醇用于肌少癥的防治

　　肌少癥是一種與年齡相關(guān)的進(jìn)行性骨骼肌減少和功能下降，可導(dǎo)致老年人體能下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。老年人骨折也往往是肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的共同后果。已有多項(xiàng)研究顯示，肌少癥是骨質(zhì)疏松及骨松骨折的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，而肌少癥合并維生素D缺乏患者的骨密度降低尤為顯著。肌少癥患者分為兩類，身體虛弱并且肌量較低的患者以及身體虛弱但是有正常肌量的患者。

　　有研究顯示維生素D缺乏與肌少癥相關(guān)，當(dāng)血25（OH）D3濃度低于22.5nmol/L時(shí)，人體下肢功能明顯減退。數(shù)據(jù)表明，較低的血清活性維生素D水平和老年女性的肌力下降密切相關(guān)。阿法骨化醇0.5μg（治療6個(gè)月）顯著提高老年女性（67-76歲）等長(zhǎng)膝伸肌力。另有研究證實(shí)阿法骨化醇治療6個(gè)月可有效改善活動(dòng)能力，患者在計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試和椅子上升測(cè)試中所用時(shí)間顯著減少（P＜0.0001）。與此同時(shí)，普通維生素D對(duì)身體活動(dòng)能力沒(méi)有影響。

　　Gallagher教授的報(bào)告詳細(xì)闡述了骨質(zhì)疏松、肌少癥及其導(dǎo)致的跌倒、骨折給老年人群帶來(lái)的危害，并對(duì)現(xiàn)有的重要臨床研究結(jié)果進(jìn)行了匯總，從多角度講解了外源性補(bǔ)充阿法骨化醇對(duì)上述疾病的防治作用，給我國(guó)廣大臨床醫(yī)生提供了借鑒和啟示。