中國醫(yī)改困境：公立醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)何去何從？

　　中國醫(yī)改，這是一個很大，但又是關(guān)切到每一個醫(yī)療工作者的話題。

　　作為一名在中國醫(yī)療圈摸爬滾打近四十年，又經(jīng)歷了從軍隊醫(yī)院到大學(xué)附屬醫(yī)院的老公立醫(yī)院醫(yī)生，我想和大家聊聊，中國公立醫(yī)院的醫(yī)生應(yīng)該如何抉擇。

　　醫(yī)療行業(yè)的特殊性

　　醫(yī)療是一個非常特殊的服務(wù)性行業(yè)。說其特殊，是因為醫(yī)療服務(wù)與普通的服務(wù)行業(yè)有巨大的差異性。

　　因為醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)對象的要求是無限的，或者永遠(yuǎn)無法滿足的。生命如此珍貴，每一個人患病之后都希望獲得最好的服務(wù)，包括希望得到最好的醫(yī)生診治、做最詳盡的檢查、用最好的藥物、得到最好的照顧。

　　當(dāng)醫(yī)生診療病人的時候，可以根據(jù)普通的查體而做出初步診斷，當(dāng)然也可以做 CT 或 MRI 等一系列復(fù)雜的檢查，這其中不僅僅是使用的診療手段的差異性，更重要的是所花費(fèi)用的高低。

　　同樣一個病人我們可以用很便宜的最普通的藥物，也可以用最昂貴的新藥，這些藥物的價格差異可以達(dá)數(shù)百倍；當(dāng)一個人生命走到盡頭，我們可以令其自然死亡，也可以采用生命支持系統(tǒng)維持其生命數(shù)天到數(shù)月，甚至數(shù)年。

　　患者、家屬和保險公司都希望花最少的錢獲得最好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療制度就是在這樣矛盾的情況下運(yùn)行，想讓各利益相關(guān)方都滿意的難度可想而知。

　　醫(yī)療改革：世界性的難題

　　鑒于上述原因，醫(yī)療制度如何安排成為了一個世界性難題，世界上很多國家都在搞醫(yī)改即是明證。美國、英國盡管其醫(yī)保制度有很大的不同，但老百姓對其滿意度均不高，醫(yī)改也是歷任政府重點(diǎn)推行的領(lǐng)域。

　　大家都搞改革，說明原先的醫(yī)療保障制度有令人不滿意的地方。

　　醫(yī)療改革的原始驅(qū)動力要么來自老百姓的不滿意、要么來自提供醫(yī)療資金的保險公司或者政府的不滿意，醫(yī)生護(hù)士這些醫(yī)療服務(wù)的提供者雖然作為供給側(cè)有時候也不滿意，但和接受服務(wù)的需求側(cè)比，是絕對的少數(shù)，更不可能和提供資金的醫(yī)保公司或者政府抗衡。

　　所以，醫(yī)改雖然調(diào)整的是各方的利益格局，但作為醫(yī)療服務(wù)提供的主體——醫(yī)生護(hù)士們的話語權(quán)實(shí)際上是非常有限的，但對利益觸動最大的是醫(yī)生護(hù)士，所以醫(yī)生護(hù)士對醫(yī)改最敏感、最關(guān)心。

　　用更通俗的話，一切不涉及提高醫(yī)護(hù)收入的改革都是耍流氓！雖然說起來不夠文雅，但是涉及醫(yī)護(hù)待遇的就是中國醫(yī)療改革的核心問題所在。

　　中國醫(yī)改核心：公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)待遇

　　中國的醫(yī)療改革講了好多年，但前幾年改革主要圍繞基層醫(yī)院展開，醫(yī)療服務(wù)提供的主力軍——大型公立醫(yī)院改革實(shí)際上很長一段時間是「只聞樓梯響，不見人下來」。

　　但今年的情況有很大不同，不是每一個醫(yī)改的「鞋子」都落了地，但分級診療、取消藥品加成這兩件事情是實(shí)實(shí)在在的做了，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)雖然受到來自醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的強(qiáng)烈抵制，但從法律層面看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已經(jīng)是合法的了。

　　院長可以暗中給多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生使絆子，但公開禁止的事是絕對不敢做了。單病種收費(fèi)只是時間問題，家庭醫(yī)生的簽約也在逐漸展開，唯一不確定的是取消醫(yī)生的事業(yè)編制和績效考核如何搞。

　　中國之所以醫(yī)改加速，核心的驅(qū)動力是醫(yī)療費(fèi)用上漲過快，中國的醫(yī)保以政府為背景，醫(yī)保中的費(fèi)用主要來源于政府，包括公務(wù)員、事業(yè)編制人員和軍人的醫(yī)保金主要來自政府，新農(nóng)合也有相當(dāng)一部分由政府補(bǔ)貼。

　　因此，上漲過快的醫(yī)療費(fèi)用壓迫得政府喘不過氣來了，所以開始拿醫(yī)院開刀，通過分級診療把患者留在基層、取消藥品加成、降低藥占比、單病種收費(fèi)，甚至限制公立醫(yī)院費(fèi)用的增長率在 10%以下。

　　全部是為了一個目的，那就是降低醫(yī)療費(fèi)及其他過高開支，因為現(xiàn)在看病貴不僅僅是老百姓受不了、而且政府也受不了了！

　　面對改革：中國醫(yī)生應(yīng)如何選擇

　　今天中國的醫(yī)療體制頗像當(dāng)年的國企，花費(fèi)高，服務(wù)差、政府負(fù)擔(dān)太重，長此下去，不堪重負(fù)，醫(yī)療體制到了非改革不可的時候。政府可以提供的只能是基本醫(yī)療服務(wù)，更高的服務(wù)要求只能通過商業(yè)保險和社會辦醫(yī)來實(shí)現(xiàn)。這就是現(xiàn)在中國醫(yī)改背后的邏輯。

　　這次醫(yī)改要求醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量不容許降，但醫(yī)療費(fèi)用要降。因為增加的醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上取消藥品加成和降低大型設(shè)備檢查費(fèi)后醫(yī)院的損失，而政府的補(bǔ)助又很有限。在這種情況下醫(yī)院只能通過降低醫(yī)生護(hù)士收入、減少設(shè)備購買或者取消基建項目來保持醫(yī)院的收支平衡。

　　政府已經(jīng)考慮到醫(yī)院收入降低后對醫(yī)生的沖擊，放開多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一條緩解壓力和矛盾的方法，鼓勵民間投資建設(shè)更多非公有制醫(yī)院才能給醫(yī)生更多多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的機(jī)會。

　　因此，公立醫(yī)院的醫(yī)生何去何從，是否背著院長搞多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、是否離開公立醫(yī)院到民營醫(yī)院工作是很多醫(yī)生所糾結(jié)的問題。

　　公有制醫(yī)院提供的福利、相對穩(wěn)定的工作、和比較完善的醫(yī)療教學(xué)科研平臺讓他們舍不得走。而非公有制醫(yī)院起步晚、大部分規(guī)模小、人才缺乏，尚未形成一定氣候，以及嚴(yán)酷的激烈競爭環(huán)境也讓醫(yī)生們在民營醫(yī)院的大門之前是否邁步而入猶豫不決。

　　但今天的公立醫(yī)院改革也像當(dāng)年的國企改革一樣。在那一輪國企改革中，那些勇敢嘗試吃螃蟹的人后來很多都獲得了成功，有些人還做出了不凡的業(yè)績，而許多觀望和等待的人后來因錯失良機(jī)而后悔不已。

　　機(jī)會總是給那些有遠(yuǎn)見并能把握先機(jī)的人，即使機(jī)會來了，能否有魄力邁出第一步也很重要，而創(chuàng)業(yè)的艱難有時也會阻擋一部分先試者的路，只有那些勇往直前者會成為這一次改革大潮的弄潮兒。