“全國第一胖”來找你麻醉，藥物劑量如何計算？

2017-05-31 來源：醫(yī)學界麻醉頻道標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯盟美容護膚

摘要：因體重增加，胸、腹壁重量增加，故胸壁順應性降低，致呼吸作功增加，呼吸肌力弱，易致通氣不足。

　　7歲135斤，9歲200斤，15歲300斤，440斤的中國“首胖”黃濤（化名）被推進手術室，接受自己的第一次外科減重手術，假如“全國第一胖”來找你麻醉，藥物劑量如何計算？

　　440斤的大胖子來找你麻醉，麻藥劑量該給多少？

　　首先來談談肥胖給患者帶來哪些病理改變？

　　第一，對呼吸的影響，主要體現在機體內氧供與氧耗之間的不協(xié)調。

　　1.體重增加，氧耗量及co2產生均增加。因此，即使在安靜狀態(tài)下，肺泡通氣量亦應增加。

　　2.機體的氧供減少：因體重增加，胸、腹壁重量增加，故胸壁順應性降低，致呼吸作功增加，呼吸肌力弱，易致通氣不足。

　　3.胸壁順應性降低尚可致肺容量減少，frc減少。在直立位直可能frc＋vt≥cc,而仰臥頭低位時cc＞frc＋vt。這種閉合氣量的增加將導致v/q失調及低氧血癥。

　　第二，對循環(huán)的影響。

　　是血容量及心輸出量均與體重成比便增加（每增加1kg脂肪，血液灌流量需增加0.1l/min），故心臟前、后負荷增加，心臟作功增加，早期即可出現高血壓病。肺內血容量增加可致肺動脈高壓。

　　第三，肥胖患者脂肪侵及肝、腎可出現脂肪肝及蛋白尿。

　　最后，是對藥物代謝的影響。

　　肥胖者因體內脂肪增加，當按體重給藥時應慎重。理論上說，脂溶性藥物如芬太尼、硫噴妥鈉、苯氮二卓類及揮發(fā)性麻醉藥其消除半衰期（t1/2β）可延長，而清除率（cl）當減緩。而臨床觀察目前結論不一。

　　那么肥胖患者該如何給藥呢？

　　常見的幾種體重給藥計算方式：

　　1.實際體重（Totalbodyweight）：

　　通常給藥都是按照實際體重，但對于肥胖患者按實際體重給藥則會導致藥物過量。

　　2.理想體重（Idealbodyweight）：

　　是指對人體壽命及健康最理想的體重，理想體重=22×身高的平方。按理想體重給藥會導致劑量不足。

　　3.體表面積（Bodysurfacearea）：

　　即人體表面積，計算公式為體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重(kg)-0.1529。體表面積通常用于化療藥物劑量的依據，但極少作為麻醉藥物的給藥依據。

　　4.廋體重（Leanbodyweight）：瘦體重又稱去脂體重，等于實際體重×（1-體脂率）。瘦體重被認為肥胖患者最理想的給藥依據。缺點是無法精確計算。

　　常用麻醉藥物肥胖患者給藥指南

　　丙泊酚

　　丙泊酚是目前最常用的誘導藥物，具有高脂溶性的特點，能夠快速從效應室再分布至血漿進而轉運至外周組織。因此，心輸出量對單次注射后血漿峰濃度的影響巨大。

　　當持續(xù)輸注丙泊酚時，隨著實際體重的增加，其表觀分布容積和清除率也隨之增加。

　　基于上述兩點，研究建議在持續(xù)輸注丙泊酚時，按照實際體重計算藥物用量。而在誘導時則依據瘦體重給藥。誘導時按瘦體重給藥和實際體重給藥，病人意識消失的時間無差別。

　　阿片類藥物

　　阿片類藥物的副作用主要發(fā)生在肥胖病人身上。

　　肥胖病人由于心輸出量增加和身體組成比例的改變導致阿片類藥物的藥代動力學發(fā)生改變。并且，肥胖病人相對來說，更容易出現阿片類藥物相關的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

　　臨床上最難把握的也是阿片類藥物的使用，用少了病人蘇醒期疼痛難忍，用多了容易出現蘇醒延遲和呼吸抑制等情況。

　　1.芬太尼

　　芬太尼是麻醉期間最為常用的阿片類藥物，其作用高峰在給藥后3-5min。由于血漿清除率與病人的瘦體重相關，所以芬太尼的用量應該根據瘦體重計算。

　　2.瑞芬太尼

　　瑞芬太尼給藥后約1min達作用高峰，停藥后5-10min作用消失。按瘦體重和實際體重給藥，血漿濃度是一樣的，所以同樣應根據瘦體重給藥，以減少用藥量和并發(fā)癥的發(fā)生。

　　吸入麻醉藥

　　異氟烷的脂溶性比七氟烷和地氟烷高，極少用于肥胖患者的麻醉。而地氟烷由于其脂溶性最低，因此，最適合用于肥胖患者的麻醉。

　　琥珀膽堿

　　琥珀膽堿是去極化肌松藥，起效快作用時間短。肥胖病人血液中假性膽堿酯酶的含量增加，細胞外液總量增加，因此，琥珀膽堿給藥應按照實際體重計算。

　　非去極化肌松藥

　　泮庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨等非去極化肌松藥，均建議按照理想體重給藥，以避免作用時間延長。

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