巨鹿縣曾代表河北省接受國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公立醫(yī)院綜合改革工作復(fù)核評(píng)價(jià)，并取得了全國(guó)第二名的成績(jī)。

　　位于河北省南部黑龍港流域的巨鹿縣，是國(guó)家級(jí)扶貧開發(fā)工作重點(diǎn)縣。這個(gè)每年可支配財(cái)力只有3億多元的貧困縣，如何讓醫(yī)改這項(xiàng)關(guān)系民生的重大改革走在全國(guó)前列？他們又將推出怎樣的改革舉措？

　　從被動(dòng)改革到主動(dòng)創(chuàng)新，患者看病得實(shí)惠

　　5月13日下午，巨鹿縣張王疃鄉(xiāng)衛(wèi)生院。收費(fèi)窗口里傳出聲音：“總價(jià)五十六塊兩毛六，您只掏二十四塊一毛九就行！”窗口外面，前來就診的村民赫淑英一臉疑惑：“咦，怎么少收了這么多？”

　　年屆六旬的赫淑英患有關(guān)節(jié)炎，眼瞅著到了采收金銀花的大忙時(shí)節(jié)，自己卻連田都下不了，只好搭車來衛(wèi)生院看病。

　　衛(wèi)生院門口的LED屏上，滾動(dòng)著“門診醫(yī)保報(bào)銷60%”的字樣，但赫淑英沒留意。

　　這是巨鹿醫(yī)改帶來的變化。

　　2012年，巨鹿縣醫(yī)院被列為河北省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)醫(yī)院。這可以說是巨鹿縣醫(yī)改的開始。

　　不過，對(duì)于成為改革試點(diǎn)，當(dāng)?shù)夭⒉磺樵浮?/p>

　　該縣縣委書記孫保祥時(shí)任縣長(zhǎng)。據(jù)他回憶，當(dāng)時(shí)縣醫(yī)院在邢臺(tái)市范圍內(nèi)已經(jīng)很好了，擔(dān)心搞改革會(huì)影響縣醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。

　　公立醫(yī)院改革，政府擔(dān)負(fù)著主體責(zé)任。作為縣政府一把手，思想上出現(xiàn)的顧慮，必然會(huì)被傳導(dǎo)出去，這也決定了該縣醫(yī)改初期的特點(diǎn)——按部就班、四平八穩(wěn)。

　　那時(shí)，巨鹿醫(yī)改的最主要?jiǎng)幼?，就是?duì)縣醫(yī)院的全部藥品實(shí)行零差率銷售，即藥品要按照進(jìn)價(jià)銷售。由此造成的虧空，則主要在縣醫(yī)院內(nèi)部解決。巨鹿縣財(cái)政也拿出一些資金，進(jìn)行部分補(bǔ)償。

　　巨鹿醫(yī)改的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，出現(xiàn)在2016年。當(dāng)時(shí)的巨鹿，不僅要代表全省接受國(guó)務(wù)院的有關(guān)考核，還開始了縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革示范縣的創(chuàng)建。

　　孫保祥擔(dān)任創(chuàng)建小組組長(zhǎng)，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)改。這一黨政同責(zé)的領(lǐng)導(dǎo)體制，獲得了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委專家的肯定。

　　從被動(dòng)接受到主動(dòng)推進(jìn)，巨鹿醫(yī)改在規(guī)定動(dòng)作之外，啟動(dòng)了很多自選動(dòng)作。例如，在縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“先看病、后付費(fèi)”診療模式，為失能半失能老人建立長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度，依托中藥材產(chǎn)地等優(yōu)勢(shì)在全縣十個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立國(guó)醫(yī)館，探索“醫(yī)養(yǎng)一體、兩院融合”的醫(yī)療養(yǎng)老模式……

　　赫淑英所享受到的門診看病費(fèi)用報(bào)銷60%，也是創(chuàng)新之一。作為這項(xiàng)政策的直接推動(dòng)者，孫保祥在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樵谛l(wèi)生院看門診不報(bào)銷，導(dǎo)致部分患者以住院的名義擠在衛(wèi)生院里輸液。

　　為了避免對(duì)醫(yī)療資源及資金的浪費(fèi)，巨鹿縣決定調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診報(bào)銷政策，患者就診費(fèi)用在400元以下的可以按規(guī)定報(bào)銷60%。

　　2016年4月，國(guó)務(wù)院的考核中，醫(yī)藥費(fèi)用方面成了巨鹿醫(yī)改少有的失分項(xiàng)之一。對(duì)此，巨鹿開啟了新一輪藥品降價(jià)。當(dāng)年8月1日，該縣的藥價(jià)開始按照京津冀藥品聯(lián)合采購(gòu)最低限價(jià)執(zhí)行，對(duì)高于京津價(jià)格的395種藥品進(jìn)行了降價(jià)。

　　“主治高血壓、心絞痛的馬來酸氨氯地平分散片由33.3元下降到了16.18元，降幅達(dá)105.81%；用來治療惡性胸膜間皮瘤的注射用培美曲塞二鈉由4520元下降到了1650元，降幅達(dá)173.94%……”巨鹿縣醫(yī)院醫(yī)改辦主任王運(yùn)波介紹，通過下調(diào)這些藥品的價(jià)格，醫(yī)院的總銷售額同比下降近1/10，患者從中得到了實(shí)惠。

　　從編制改革到薪資改革，提升縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力

　　“沒有滿意的醫(yī)生，就沒有滿意的患者。”巨鹿縣醫(yī)院院長(zhǎng)吉增良說。在他看來，醫(yī)務(wù)人員的水平?jīng)Q定著一所醫(yī)院的診療水平。

　　國(guó)家的政策中，公立醫(yī)院改革的方向是要把病人留在基層。這顯然需要縣醫(yī)院擔(dān)起重任，而其中的關(guān)鍵是人才。

　　人才引進(jìn)難，是各地縣級(jí)醫(yī)院的常態(tài)，巨鹿縣醫(yī)院也不例外。

　　那年，吉增良去山東某醫(yī)學(xué)院招聘。有個(gè)男生前來應(yīng)聘，條件不錯(cuò)，吉增良直接將其帶了回來，安排住進(jìn)專家公寓，讓食堂安排專門的伙食。結(jié)果，待了兩天，男生還是走了，因?yàn)闆]編制。

　　沒有編制，能否用高待遇吸引人才？也不行?？h醫(yī)院在薪資上沒有自主權(quán)，相反“緊箍”倒有幾道。以發(fā)獎(jiǎng)金為例，需要嚴(yán)格按照規(guī)定，個(gè)人一年的獎(jiǎng)金總額不能超過9000元。

　　為了引進(jìn)人才、培養(yǎng)人才，吉增良曾經(jīng)想了很多招兒。他成批地送醫(yī)務(wù)人員帶薪到大醫(yī)院進(jìn)修。醫(yī)院病理科主任張新忠，畢業(yè)于邯鄲醫(yī)專，經(jīng)過在北京軍區(qū)總醫(yī)院、河北省四院的長(zhǎng)期進(jìn)修，而今已成為該院病理診斷方面的專家。

　　深入推進(jìn)的巨鹿醫(yī)改，幫助吉增良破解了所遭遇的難題。

　　巨鹿縣醫(yī)院的編制過去只有195個(gè)，改革中增加到了370個(gè)。但對(duì)于擁有近千名員工的縣醫(yī)院而言，依然缺口太大。

　　2016年，巨鹿縣開始謀劃編制備案制，重新核定了縣級(jí)公立醫(yī)院人員使用的編制控制數(shù)，將其增加至1642個(gè)。

　　與此同時(shí)，推行全員聘用制度，逐步變身份管理為崗位管理。出臺(tái)高端人才引進(jìn)新政策，對(duì)現(xiàn)有非在編人員和新招錄人員，分別辦理了入編手續(xù)和人事代理手續(xù)。

　　身份的差異，會(huì)直接導(dǎo)致待遇上的差距。巨鹿醫(yī)改，繼而瞄準(zhǔn)薪酬分配機(jī)制。

　　2016年6月，巨鹿縣重新核定了縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效工資總額，并從財(cái)務(wù)、客戶等維度，以醫(yī)療數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制、病人滿意度四項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行績(jī)效考核。

　　改革的直接結(jié)果，是醫(yī)務(wù)人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出比例由原來29%提高到38%。

　　堅(jiān)持待遇留人，讓巨鹿縣醫(yī)院吸引來一批高學(xué)歷人才。近兩年，該院的碩士畢業(yè)生已達(dá)31人。

　　檢驗(yàn)中心醫(yī)生劉彥彥就是其中之一。她的加入，使得科室的科研力量大增，他們目前正在針對(duì)已經(jīng)實(shí)施手術(shù)治療二型糖尿病的700多位患者進(jìn)行分組追蹤研究。

　　“原來認(rèn)為，解決看病貴問題，就是要減少醫(yī)院的收入。事實(shí)上，讓基層醫(yī)院發(fā)展得更好，才能有助于百姓看病減少不必要的支出。”孫保祥說。

　　改革中的巨鹿縣醫(yī)院獲得了新的發(fā)展，建筑面積從原有的1.6萬平方米，發(fā)展到現(xiàn)在的近10萬平方米，內(nèi)科樓、外科樓、婦產(chǎn)科樓、門診樓、行政樓以及各種設(shè)施一應(yīng)俱全。

　　關(guān)鍵的是，縣醫(yī)院的服務(wù)能力得到了提升。

　　目前，巨鹿縣醫(yī)院的影響已經(jīng)輻射周邊十幾個(gè)縣，接診的病人中有40％左右來自縣外，甚至有來自滄州、溫州的病患前來就診。今年1月，這里被命名為邢臺(tái)市第九醫(yī)院。

　　從單點(diǎn)突破到全縣聯(lián)動(dòng)，探索建立“縣域醫(yī)共體”

　　縣醫(yī)院發(fā)展起來了，能不能發(fā)揮縣醫(yī)院這個(gè)“點(diǎn)”的效應(yīng)，讓老百姓在家門口也享受到高水平的醫(yī)療服務(wù)呢？

　　圍繞縣醫(yī)院做文章。2016年8月，小呂寨鎮(zhèn)、張王疃鄉(xiāng)衛(wèi)生院率先加入了巨鹿縣“縣域醫(yī)共體”。該縣衛(wèi)計(jì)局局長(zhǎng)徐建仕介紹，醫(yī)共體之“共”，首要標(biāo)準(zhǔn)是同樣的檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)質(zhì)量，而且，可實(shí)現(xiàn)縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間技術(shù)交流、雙向轉(zhuǎn)診。

　　為達(dá)到醫(yī)療服務(wù)上的“同質(zhì)”，縣醫(yī)院派出管理人員兼任上述鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的第一院長(zhǎng)，每天還分別派出一名醫(yī)生前去坐診，衛(wèi)生院的醫(yī)生則享受縣醫(yī)院全開放式的進(jìn)修學(xué)習(xí)。

　　很快，兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)營(yíng)出現(xiàn)巨大改觀，門診就診人次、住院人次以及床位使用率開始大幅增長(zhǎng)。

　　隨著這一探索的深入，巨鹿縣決定用現(xiàn)代信息技術(shù)手段強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的全縣域同步。

　　今年4月20日，巨鹿縣醫(yī)共體檢驗(yàn)中心率先成立。這里不僅是縣醫(yī)院的檢驗(yàn)科室，還通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)成為全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢驗(yàn)科室?？h醫(yī)院的300多項(xiàng)檢驗(yàn)，就診群眾在衛(wèi)生院就能做。

　　運(yùn)行第一周，檢驗(yàn)中心接收到從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傳來的11例檢驗(yàn)標(biāo)本。檢驗(yàn)中心主任安勇翻出一張來自蘇營(yíng)二村的甲功5項(xiàng)檢驗(yàn)申請(qǐng)單。單子上顯示，當(dāng)天上午，村民宋保山在衛(wèi)生院進(jìn)行采血；12時(shí)30分，標(biāo)本被送到了檢驗(yàn)中心；15時(shí)6分，檢驗(yàn)結(jié)果上傳到統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，衛(wèi)生院可以登錄系統(tǒng)打印結(jié)果。

　　安勇介紹，在檢驗(yàn)中心運(yùn)行之前，這位村民做同樣的檢驗(yàn)，只能來縣醫(yī)院，往返幾十公里不說，加上掛號(hào)、采血、等結(jié)果，至少要耗一整天時(shí)間。而今，不僅節(jié)省了時(shí)間和交通費(fèi)，同樣的檢驗(yàn)項(xiàng)目，收費(fèi)也只是縣醫(yī)院的80%。

　　據(jù)了解，巨鹿縣計(jì)劃實(shí)現(xiàn)“三大中心”全覆蓋。檢驗(yàn)中心之外，還分別建設(shè)了心電中心和影像中心，借助互聯(lián)網(wǎng)將相關(guān)檢驗(yàn)覆蓋全縣的衛(wèi)生院，甚至讓農(nóng)村患者在家門口就能夠得到全面的檢查。目前，心電中心已經(jīng)投入使用，影像中心已進(jìn)入設(shè)備采購(gòu)階段。

　　在張王疃鄉(xiāng)衛(wèi)生院，醫(yī)生英占輝負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)心電圖這一檢查項(xiàng)目。村民來檢查后，數(shù)據(jù)會(huì)通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)叫碾娭行?，后者診斷后再把結(jié)果傳回衛(wèi)生院。

　　“過去，老百姓就認(rèn)縣醫(yī)院。”英占輝說，有了網(wǎng)絡(luò)心電圖這樣的同質(zhì)化服務(wù)，當(dāng)?shù)厝罕妼?duì)衛(wèi)生院的認(rèn)同感在逐步增強(qiáng)?，F(xiàn)在每天接受心電圖檢查的人數(shù)，能趕上過去一周的量。

　　加入醫(yī)共體之后，提升的不僅僅是當(dāng)?shù)卮迕駥?duì)衛(wèi)生院的認(rèn)同感，還有衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)能力。

　　“以前，衛(wèi)生院頂多看看氣管炎等常見病，現(xiàn)在心衰病人都來衛(wèi)生院看，醫(yī)生、病人都有了主心骨。”張王疃鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)楊全計(jì)說，縣醫(yī)院和衛(wèi)生院還建立了綠色通道，一旦病人出現(xiàn)危重情況，隨時(shí)可以轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院。

　　“巨鹿縣的縣級(jí)公立醫(yī)院改革，不是單純改革縣醫(yī)院，而是以縣醫(yī)院為主體，牽動(dòng)整個(gè)縣域縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，抓住了根本和要害，從而為全省提供了很多經(jīng)驗(yàn)性的東西。”省衛(wèi)計(jì)委主任張紹廉評(píng)價(jià)說。