根據國家衛(wèi)計委部署，2017年9月底，全國公立醫(yī)院將全部取消藥品加成。隨之而來的是關于實行藥品零差率之后，公立醫(yī)院如何度過財務危機的討論。

　　近日，鞍山衛(wèi)計委出臺的一項舉措再次引發(fā)業(yè)內人士關于上述問題的深思。5月27日，鞍山衛(wèi)計委在《2017年鞍山市公立醫(yī)院遴選藥品流通企業(yè)招標方案》中提出，中標企業(yè)要向公立醫(yī)院繳納5%—25%的服務費。即藥品生產企業(yè)與藥品流通企業(yè)要按照藥品實際采購金額×服務費比率向公立醫(yī)院繳納一定數(shù)額的服務費。

　　根據鞍山衛(wèi)計委的解釋，服務費是指公立醫(yī)院向生產和流通企業(yè)提供“平臺信息整合服務、銀行金融結算服務、庫存共享查詢服務、院內物流輔助服務”，實現(xiàn)現(xiàn)代物流流程再造，而向流通企業(yè)收取的服務費用，服務費由生產和流通企業(yè)共同承擔。服務費列支集中采購項目相關成本，包括結算系統(tǒng)服務成本、醫(yī)院融資成本、醫(yī)院庫存物流服務成本等。

　　“按照25%的比例收取服務費，豈不是比15%的藥品加成還要高？”廣東省衛(wèi)計委原巡視員、廣東省創(chuàng)業(yè)投資協(xié)會大健康俱樂部執(zhí)行主席廖新波認為，鞍山衛(wèi)計委收取服務費的做法，一方面是將取消藥品加成之后的風險逐步轉移到藥企身上；另一方面容易讓公眾認為這就是另一種形式的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

　　上海市海上律師事務所合伙人劉曄同樣認為，這一行為就是另一種形式的藥品加成，與國家衛(wèi)計委要求取消藥品加成的政策方向背道而馳。“鞍山衛(wèi)計委實行這一做法，是否說明國家要求醫(yī)院取消藥品加成之后，醫(yī)院財務出現(xiàn)了問題呢？”劉曄認為，如果由于取消藥品加成導致醫(yī)院運營出現(xiàn)困難，衛(wèi)計委作為公立醫(yī)院行政主管部門，有可能針對性地采取一些舉措。

　　收取服務費等同于變相的藥品加成

　　鞍山衛(wèi)計委要求藥企向醫(yī)院繳納服務費是國家衛(wèi)計委政策背道而馳？還是取消藥品加成之后的無奈之舉？廖新波表示，取消藥品加成確實給公立醫(yī)院管理者帶來了很多困擾，單純依靠醫(yī)院通過減耗增效等挖潛比較困難。“于是，招標平臺及其相關部門對此想出的解決辦法就是收取服務費，從而免去政府本應承擔的投入。”

　　“按照25%比例繳納的服務費比藥品加成還要高；而5%的比例雖然從表面上說明公立醫(yī)院提供藥事服務需要成本，但這部分成本需要誰來負責？醫(yī)院的藥事服務成本怎樣計算？取消15%的藥品加成是否有點矯枉過正？這種做法是否沒有按照市場規(guī)律來辦事呢？”廖新波的疑問恰恰說明了取消藥品加成之后的一系列弊端開始顯現(xiàn)。

　　“首先，政府應該及時將相應的財政補貼下?lián)芙o醫(yī)院，而不是轉嫁給藥企和醫(yī)生。”廖新波告訴健康界，向中標企業(yè)強收服務費沒有法律根據，中標之后是否收取服務費也無法由招標平臺決定。廖新波直言，上述做法會導致所有參加招標的藥企將服務費作為藥品成本的一部分，取消藥品加成改革舉措隨之形同虛設。

　　醫(yī)院向藥企收取服務費是否合法？劉曄認為，很難從法律層面界定這一做法的合法性。“衛(wèi)計委作為公立醫(yī)院的行政主管單位，其發(fā)文要求繳納服務費是一種行政管理行為。但其實，招標采購應該是公立醫(yī)院與藥企雙方的事情，是否要收取服務費，也應該交由公立醫(yī)院與藥企去直接談判。”

　　廖新波總結道，鞍山的做法是風險轉移，矛盾轉移，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題并沒有解決。“不管‘藥房托管’或是‘向中標藥企強制性征收5%-25%的服務費’，都是沒有法律依據的，都是‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的另類表現(xiàn)。”廖新波直言，唯有全面的成本核算才能解決取消藥品加成帶來的問題，不可再用“挖肉補瘡”這種不明智的做法。

　　取消藥品加成這只是剛剛開始

　　為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，國家衛(wèi)計委要求全國所有公立醫(yī)院在2017年9月底前全部取消藥品加成。這意味著，公立醫(yī)院的收入將從藥品加成、醫(yī)療服務收費、財政補貼三條腿走路變?yōu)獒t(yī)療服務收費與財政補貼兩條腿走路。

　　廖新波在其微博中寫道：隨著醫(yī)改的不斷深入，加之各部門各種政策出臺時間不一，各種政策主張不一致，出現(xiàn)問題絕不是偶然的，將來勞資雙方的矛盾會層出不窮和惡化。畢竟院長們無計可施，“挖潛”挖出問題了。

　　廖新波建議，公立醫(yī)院首先要認識到15%藥品加成的初衷是什么。“這是補償醫(yī)院的一項政策，是通過另一種途徑彌補財政短缺；如果現(xiàn)在取消了15%的藥品加成，只是在財政補貼方面填補原本就應投入的那部分。”

　　廖新波認為，除了政府應該及時將財政補貼下?lián)芙o醫(yī)院，還應注意不要將矛盾轉移給醫(yī)生、患者、藥企等各方。針對通過調整醫(yī)療服務價格彌補由于取消藥品加成帶給醫(yī)院的損失，廖新波認為，有些地方步子邁得大，例如北京；有的地方邁得則比較小，主要是擔心一旦步子邁得太大了，就會出現(xiàn)重慶醫(yī)改當年出現(xiàn)的問題，引起群眾的反對。

　　醫(yī)保是否能在其中發(fā)揮重要作用？廖新波強調，在患者眼中，即使報銷比例達到80%，這也是個人賬戶的錢。有些人會因此選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務中心去開藥，這是政策發(fā)揮的積極作用，但同時出現(xiàn)的問題是社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥品目錄無法與大醫(yī)院實現(xiàn)對接。“通過改革，病人并沒有減少支出，而是增加了，只是增加的程度不同，到社區(qū)就診增加的支出相對少一些而已。”廖新波說。