醫(yī)保報(bào)銷政策引導(dǎo)分級(jí)診療的目的是通過(guò)建立“守門人”制度提高參保人獲得不同類別醫(yī)療服務(wù)的匹配度，從而提高基金使用效率。但是當(dāng)前醫(yī)保差別性報(bào)銷政策主要依據(jù)是不同行政等級(jí)、不同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并要求最底層的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)首診。這不僅難以起到推動(dòng)分級(jí)診療的作用，而且將醫(yī)保資金傾斜投入到低質(zhì)量的、無(wú)效的醫(yī)療服務(wù)中，帶來(lái)基金浪費(fèi)。本文基于江蘇省某市的調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)此進(jìn)行了分析。

　　實(shí)現(xiàn)合理分級(jí)診療是我國(guó)深化醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)之一，甚至被當(dāng)做醫(yī)改能否成功的“關(guān)鍵”。對(duì)此，各地也進(jìn)行了全方位的探索，其中通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策的調(diào)整來(lái)引導(dǎo)分級(jí)診療被寄予厚望，也是多數(shù)地區(qū)推進(jìn)分級(jí)診療的主要政策工具。一些觀點(diǎn)還認(rèn)為，之所以分級(jí)診療難以成功，主要是因?yàn)獒t(yī)保報(bào)銷政策的調(diào)節(jié)引導(dǎo)作用沒(méi)有發(fā)揮好。

　　那么，醫(yī)保報(bào)銷政策引導(dǎo)分級(jí)診療的邏輯是什么？在現(xiàn)實(shí)中是否起到了引導(dǎo)合理分級(jí)診療的作用？其背后的原因是什么？本文將基于在江蘇某市的調(diào)查對(duì)醫(yī)保報(bào)銷政策推動(dòng)分級(jí)診療的問(wèn)題進(jìn)行分析。

　　醫(yī)保政策引導(dǎo)分級(jí)診療的邏輯

　　分級(jí)診療就其本來(lái)含義而言是形成初級(jí)診療、二級(jí)診療和三級(jí)診療之間的金字塔形的醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)。從理論上來(lái)說(shuō)，初級(jí)診療與二級(jí)和三級(jí)診療之間并不存在醫(yī)療質(zhì)量上的差異，而是醫(yī)療服務(wù)供給體系中不同的分工而已。在患者疾病與所需要的醫(yī)療服務(wù)類別之間若不存在匹配問(wèn)題，即患者清楚知道自己所患疾病需要找哪一類型的醫(yī)生，那么醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)需對(duì)不同類別的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行差別性報(bào)銷。

　　但是，在現(xiàn)實(shí)中患者難以對(duì)自己所患疾病的輕重程度、風(fēng)險(xiǎn)大小進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，在這樣的情況下，就會(huì)發(fā)生“小病大治、大病誤診”等因?yàn)?ldquo;錯(cuò)配”而產(chǎn)生的問(wèn)題。解決這些問(wèn)題的一個(gè)方法是建立家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生的“守門人”制度，在患者與社區(qū)或家庭醫(yī)生之間建立長(zhǎng)期關(guān)系，家庭醫(yī)生成為患者的“代理人”，不僅對(duì)患者提供診療服務(wù)，而且還擔(dān)當(dāng)患者尋找合適的醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)人角色。這種模式一般稱為“守門人（GateKeeper）”模式。與之相對(duì)應(yīng)的是“自由選擇（FreeChoice）”模式。相比于“自由選擇”模式，“守門人”模式可以減少因?yàn)?ldquo;錯(cuò)配”帶來(lái)的問(wèn)題。

　　在英國(guó)NHS（國(guó)家健康服務(wù)體系）中，全科醫(yī)生即承擔(dān)起了“守門人”的責(zé)任，患者須經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生首診；在德國(guó)等社會(huì)保險(xiǎn)為主的國(guó)家，家庭醫(yī)生作為“守門人”也很普遍；而在美國(guó)以商業(yè)保險(xiǎn)為主的國(guó)家，不同的保險(xiǎn)公司提供了不同的選擇，一些保險(xiǎn)公司提供的是“守門人”模式的服務(wù)，也有一些保險(xiǎn)公司提供的是“自由選擇”模式的服務(wù)。從成本支出的角度，“守門人”模式有費(fèi)用節(jié)約的優(yōu)勢(shì)；但“自由選擇”模式也受到一些居民的歡迎。

　　從近年來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)看，出于節(jié)約費(fèi)用、提高匹配效率的目的，“守門人”模式越來(lái)越普遍。為了推動(dòng)更多的參保人選擇“守門人”模式，一些國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)選擇“守門人”模式的參保人提供了更多的報(bào)銷，這就是差別式報(bào)銷引導(dǎo)分級(jí)診療的由來(lái)。

　　但是，醫(yī)保報(bào)銷政策引導(dǎo)“守門人”模式的前提條件是不同類別的醫(yī)療服務(wù)只是分工不同，沒(méi)有質(zhì)量上的差異。若不同醫(yī)療服務(wù)存在質(zhì)量差異，那么針對(duì)不同服務(wù)質(zhì)量等級(jí)的差別式報(bào)銷待遇對(duì)于醫(yī)保而言就是“高價(jià)買劣質(zhì)服務(wù)”，失去了引導(dǎo)患者合理“匹配”醫(yī)療服務(wù)的本意。若在一個(gè)可以自由選擇的保險(xiǎn)市場(chǎng)中，醫(yī)療保險(xiǎn)的這種“高價(jià)買劣質(zhì)服務(wù)”的行為將導(dǎo)致大量參保人的流失。若在強(qiáng)制性單一保險(xiǎn)市場(chǎng)中，醫(yī)保的這種行為將直接導(dǎo)致參保人的福利損失，甚至一些參保人會(huì)自費(fèi)或通過(guò)其他渠道進(jìn)行“自由選擇”，向高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)提供者集中。

　　從當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)的配置看，仍然是典型的行政等級(jí)制，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間提供的醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)容上雷同，但在質(zhì)量上存在明顯差距，而且這種質(zhì)量差距還通過(guò)行政定級(jí)的方式固定下來(lái)。這與上面所分析的不同類別之間的醫(yī)療服務(wù)的分工不同但質(zhì)量相同的狀況正好相反。

　　在這種情況下，所謂的分級(jí)診療失去了“守門人”模式的本來(lái)含義，變成了“按人下菜碟”的等級(jí)制醫(yī)療。在當(dāng)前人口可以自由流動(dòng)的情況下，這種等級(jí)制醫(yī)療根本無(wú)法控制患者向高質(zhì)量（高等級(jí)）醫(yī)療服務(wù)集中的趨勢(shì)。這也是分級(jí)診療這個(gè)政策提出幾年來(lái)沒(méi)有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展的主要原因。

　　不改變等級(jí)制醫(yī)療的條件下，要求醫(yī)保按照不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定不同的報(bào)銷待遇，以實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的目標(biāo)，是存在問(wèn)題的。從醫(yī)保的角度，這屬于典型的“高價(jià)買劣質(zhì)服務(wù)”。若醫(yī)保不能為參保人提供與繳費(fèi)相應(yīng)的服務(wù)，可能導(dǎo)致參保人的退保與脫保，影響基金可持續(xù)性。

　　再退一步，即使參保人不能退保和脫保，仍然可以通過(guò)各種途徑，包括提高自付費(fèi)用的方式尋求高等級(jí)醫(yī)療服務(wù)。從現(xiàn)實(shí)情況看，一些地區(qū)雖然采取了醫(yī)保的差別化報(bào)銷政策以及社區(qū)首診制等政策，但仍未降低參保人到高等級(jí)機(jī)構(gòu)尋求醫(yī)療服務(wù)的比重。筆者在江蘇某市的調(diào)查也證明了這一點(diǎn)。

　　醫(yī)保報(bào)銷政策對(duì)分級(jí)診療的影響分析

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　　蘇北某市基本情況

　　該市位于江蘇北部，常住人口447萬(wàn)，市區(qū)（不含下轄縣）常住人口208萬(wàn)。2015年該市人均GDP7792美元。全市共有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2708家（市區(qū)1369家），其中醫(yī)院70家，婦幼保健院1家，衛(wèi)生院91家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心25家，療養(yǎng)院1家。按常住人口算，全市每千人衛(wèi)技人員數(shù)5.15（市區(qū)6.70），每千人（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師數(shù)1.94（市區(qū)2.47），每千人床位數(shù)4.25（市區(qū)5.06）。該市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。2015年，兩項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參?？?cè)藬?shù)71.5萬(wàn)，當(dāng)年基金總收入14.5億，總支出12.9億。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，在職職工47.2萬(wàn)，在職退休比2.29。在居民醫(yī)保中，主要是學(xué)生兒童，占比72.8%（見(jiàn)表1）。

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　　引導(dǎo)分級(jí)診療為目標(biāo)的醫(yī)保報(bào)銷政策

　　本文主要關(guān)注醫(yī)保的門診報(bào)銷政策及對(duì)門診患者分級(jí)診療的影響。從各地的實(shí)踐看，醫(yī)保報(bào)銷政策引導(dǎo)分級(jí)診療不外乎如下做法：一是差別化報(bào)銷，二是首診制。該市在醫(yī)保報(bào)銷政策的制定與調(diào)整上也意在引導(dǎo)分級(jí)診療。

　　第一，城職保報(bào)銷比例與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別掛鉤，低等級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例高、高等級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例低。門診統(tǒng)籌自2010年起實(shí)行差別化報(bào)銷，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、一級(jí)二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別為60%、50%和40%；門診慢病自2008年起在社區(qū)、一級(jí)和二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷比例分別為90%、85%和80%，2012年調(diào)整為85%、75%和65%，進(jìn)一步拉大了不同等級(jí)之間的報(bào)銷比例。

　　第二，在居民醫(yī)保方面，實(shí)行社區(qū)首診制，參保人員在年度參保繳費(fèi)時(shí)可選擇一家定點(diǎn)社區(qū)機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu)；轉(zhuǎn)診到非首診機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，必須經(jīng)由首診機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診才可報(bào)銷。為控制社區(qū)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度轉(zhuǎn)診，對(duì)社區(qū)首診機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控費(fèi)，所有轉(zhuǎn)診患者的費(fèi)用均納入首診機(jī)構(gòu)全年的費(fèi)用總額指標(biāo)。

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　　醫(yī)保政策調(diào)整引導(dǎo)分級(jí)診療的效果

　　城職保門診。2010年該市執(zhí)行不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別報(bào)銷政策，社區(qū)門診就診的人次占比有所上升，從2010年的3.50%上升到2015年的6.90%；但是絕大部分就診患者流入到了三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診人次占比從2010年的48.20%上升到2015年的82.70%。當(dāng)然，這其中有2012年二級(jí)醫(yī)院升級(jí)為三級(jí)醫(yī)院的原因，但不可否認(rèn)門診就診人次流向高等級(jí)醫(yī)院的趨勢(shì)并沒(méi)有因?yàn)椴顒e性報(bào)銷政策而發(fā)生改變。從門診統(tǒng)籌基金的分布變化看，也呈現(xiàn)出相同的趨勢(shì)，絕大多數(shù)基金流入了三級(jí)醫(yī)院（見(jiàn)表2）。

　　城職保門診慢病。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比呈上升趨勢(shì)，2015年占到了門診慢病就診人次的28.60%以及基金支出的33.80%（見(jiàn)表3）。

　　但是，需要指出的是門診慢病基本上屬于病情比較穩(wěn)定、依靠藥物維持的疾病，對(duì)診療水平不敏感。對(duì)于主要依靠藥物維持的慢病控制而言，醫(yī)保差別性報(bào)銷政策有作用，能夠吸引患者到社區(qū)就診。但對(duì)于其他一般性門診，差別性報(bào)銷待遇并未呈現(xiàn)出應(yīng)有的效果。

　　居民醫(yī)保門診。從數(shù)據(jù)上看更多患者到了社區(qū)首診機(jī)構(gòu)就診，但是這并不代表社區(qū)首診機(jī)構(gòu)有能力將首診患者留在社區(qū)，而更多起到了一個(gè)“二傳手”的作用。這一點(diǎn)可以通過(guò)2013年放開居民醫(yī)保學(xué)生兒童的社區(qū)首診后的就診人次變動(dòng)上明顯體現(xiàn)出來(lái)。2013年該市放開了學(xué)生兒童的社區(qū)首診制，這使得當(dāng)年到社區(qū)首診機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者占比從50.84%快速下降到只有27.71%，甚至低于2008年的比例（見(jiàn)表4）。

　　這表明社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有主動(dòng)吸引患者就醫(yī)的能力和動(dòng)力。

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　　小結(jié)

　　總體而言，醫(yī)保差別性報(bào)銷在引導(dǎo)分級(jí)診療方面起到的作用微乎其微。在門診慢病方面的作用也只能表明社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更多具有了“藥房”的性質(zhì)。而強(qiáng)制性的社區(qū)首診雖然可以在就診人次的數(shù)字上有所體現(xiàn)，但并不能改變社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上的低劣。從該市的情況看，這種社區(qū)首診制更多的是讓社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為了轉(zhuǎn)診的“過(guò)水通道”，徒增參保人的麻煩。

　　出現(xiàn)這種狀況的根源就在于等級(jí)制的醫(yī)療服務(wù)供給安排。在這種等級(jí)制的供給安排下，社區(qū)與醫(yī)院、低等級(jí)醫(yī)院與高等級(jí)醫(yī)院不是服務(wù)類別上的分工關(guān)系，而是不同等級(jí)間的服務(wù)質(zhì)量差異。仍以該市市區(qū)的醫(yī)療資源分布情況分析，該市第一人民醫(yī)院主任（副主任）醫(yī)師數(shù)就是所有25家承擔(dān)首診責(zé)任的社區(qū)及一級(jí)醫(yī)院主任（副主任）醫(yī)師數(shù)的2.83倍（見(jiàn)表5）。

　　從全市的角度，執(zhí)業(yè)醫(yī)師主要分布在醫(yī)院中，是社區(qū)和衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)的2.27倍（2015年），而且這個(gè)差距在過(guò)去幾年并未有所改善（見(jiàn)表6）。

　　在這種狀況下，醫(yī)保的差別化報(bào)銷政策難以起到引導(dǎo)患者合理“匹配”醫(yī)療服務(wù)供給的作用，甚至在統(tǒng)計(jì)數(shù)字上也難以表現(xiàn)出效果。而社區(qū)首診雖然可以強(qiáng)制參保人到社區(qū)“走一趟”，但其代價(jià)是參保人福利損失和醫(yī)?；鸬臒o(wú)效使用。

　　醫(yī)保推進(jìn)分級(jí)診療的政策選擇

　　醫(yī)療保險(xiǎn)推進(jìn)分級(jí)診療的目的在于為參保人建立“守門人”制度，提高參保人獲得合適的醫(yī)療服務(wù)的“匹配”度，減少因?yàn)?ldquo;錯(cuò)配”帶來(lái)的效率損失，提高基金使用效率。而要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的的前提是在醫(yī)療服務(wù)的供給安排中有一個(gè)合理的醫(yī)療服務(wù)分工體系，這個(gè)體系是不同類別醫(yī)療服務(wù)之間的分工，而不是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差別的等級(jí)制。在服務(wù)質(zhì)量相同的情況下，醫(yī)保引導(dǎo)分級(jí)診療是通過(guò)資金的傾斜將參保人引導(dǎo)到初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)中，以初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)作為“守門人”，通過(guò)初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)來(lái)引導(dǎo)參保人的就醫(yī)行為。

　　但是，在服務(wù)供給等級(jí)制的條件下，根據(jù)等級(jí)來(lái)制定差別化報(bào)銷政策或所謂的最底層首診制度，實(shí)際上是將大量醫(yī)保資金用到了低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)上面。在人口流動(dòng)常態(tài)化的背景下，醫(yī)保依據(jù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的行政等級(jí)來(lái)實(shí)行差別化的報(bào)銷待遇，而且將服務(wù)質(zhì)量最差的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)作為首診，難以取得應(yīng)有的效果，是醫(yī)保資金的浪費(fèi)。

　　從這個(gè)角度，醫(yī)保要引導(dǎo)分級(jí)診療，首先是要引導(dǎo)形成合理的醫(yī)療服務(wù)分工體系，在此基礎(chǔ)上，差別性報(bào)銷政策依據(jù)的不是機(jī)構(gòu)等級(jí)，而是不同類別醫(yī)療服務(wù)；社區(qū)首診也不是最低等級(jí)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生院來(lái)首診，而是有資質(zhì)、符合條件的家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生首診。通過(guò)家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生的“守門人”作用，引導(dǎo)參保人在初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)和二級(jí)以及三級(jí)服務(wù)之間合理就醫(yī)，提高醫(yī)療需求與供給之間的匹配度，提高資金使用效率。