分級(jí)診療要做好，必須要放權(quán)！

　　有關(guān)部門采取了預(yù)約診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)保報(bào)銷基層傾斜、家庭醫(yī)生簽約等等諸多措施，希望改變大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)狀。

　　但是這么多政策實(shí)施下來，大醫(yī)院醫(yī)生們透支著身體看病不止、小醫(yī)院醫(yī)生們忙于業(yè)務(wù)無關(guān)工作的怪現(xiàn)象依然沒有得到很大的改變。其實(shí)，要把病人留在基層，真正形成有效的分級(jí)診療體系，有關(guān)部門要有真正的、強(qiáng)有力的政策支持——放權(quán)。

　　一、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有“用人權(quán)”

　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要承擔(dān)起分級(jí)診療的重任，離不開一個(gè)重要的因素——人?，F(xiàn)有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能落實(shí)好分級(jí)診療工作，與“用人權(quán)”喪失有直接的關(guān)系。

　　一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人手嚴(yán)重不足。受制于編制、財(cái)政投入等諸多因素制約，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人手配備都是由編辦核定的，不能超編使用。也就是說基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本不能按照醫(yī)院的實(shí)際、業(yè)務(wù)的發(fā)展，招錄足夠的醫(yī)務(wù)人員。

　　而基層除了基本醫(yī)療，還有繁重的公共衛(wèi)生工作要承擔(dān)。這些公共衛(wèi)生工作更加耗費(fèi)人力。在某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一些臨床和預(yù)防保健科室如內(nèi)科、外科、兒科、兒保、婦保等科室都是光桿司令一個(gè)，維持日常診療工作都難，哪還談得上什么分流上級(jí)醫(yī)院的病人。

　　基層要招聘人員，人事部門核定的編制已滿，招錄行不通。想招錄一些臨時(shí)工（也就是所謂的合同工）。也受到編制制約行不通。至于引進(jìn)業(yè)務(wù)帶頭人，也因?yàn)榇觥⒃O(shè)備設(shè)施、支持團(tuán)隊(duì)的難以配套，開頭是熱鬧一陣子，一段時(shí)間后就偃旗息鼓了。

　　二是人員流失加重。近年來，基層業(yè)務(wù)能力急劇萎縮，導(dǎo)致原有業(yè)務(wù)骨干流失嚴(yán)重。好的人才引不進(jìn)，原有的人才又流失，招錄人員又受制約。這樣的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)分級(jí)診療的重任實(shí)在是有壓力！

　　二、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有“用錢權(quán)”

　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用人權(quán)是一方面，但是財(cái)務(wù)使用權(quán)不足也是另一個(gè)重要因素。由于政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入增加，所以出于對(duì)財(cái)政資金使用監(jiān)管的考慮，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金使用的干涉可以說是全方位的。這種監(jiān)管好處不少，但是副作用也較突出。沒有考慮到醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性。

　　最明顯的莫過于績(jī)效考核工資。本義是不錯(cuò)，鼓勵(lì)獎(jiǎng)勤罰懶、多勞多得，但是一個(gè)總量限制，讓無數(shù)骨干灑淚。你多拿、其他的同事一定會(huì)少拿！這不是挑起醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部斗爭(zhēng)么！而且這個(gè)獎(jiǎng)金總量并不是醫(yī)院根據(jù)自身工作情況來制定的，卻是由上級(jí)來核定的。

　　醫(yī)院大一點(diǎn)，績(jī)效可能會(huì)多點(diǎn)；醫(yī)院小的績(jī)效肯定不會(huì)多。這樣一來，小的基層醫(yī)院就更沒有積極性了。其次是多加班干活，還不發(fā)加班費(fèi)。醫(yī)療活動(dòng)顯然不是行政事業(yè)單位那樣早九晚五就可以的，大量的工作需要加班加點(diǎn)才能做好。但是對(duì)不起，加班費(fèi)是沒有的，即使有也是在績(jī)效總量里開支，那還不是猴子分大棗——朝三暮四！最后是醫(yī)院有結(jié)余也不讓發(fā)獎(jiǎng)金。

　　于是乎，醫(yī)院看起來是越來越富裕，可是醫(yī)務(wù)人員的收入?yún)s與越來越繁重的工作不成正比。惹得大家吐槽不已！

　　在現(xiàn)在這個(gè)社會(huì)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)致人們的社會(huì)行為市場(chǎng)化，有錢肯定比沒錢好辦事！一味要求基層醫(yī)務(wù)人員思想境界高，甘于清貧樂于奉獻(xiàn)很難。沒有財(cái)務(wù)獨(dú)立權(quán)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不能通過經(jīng)濟(jì)的杠桿來調(diào)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的積極性，顯然離分級(jí)診療的目標(biāo)還有一段距離要走。

　　三、基層醫(yī)院沒有真正“管理權(quán)”

　　說實(shí)話，國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是真正意義上的獨(dú)立醫(yī)院，而是衛(wèi)生主管部門管理下的一個(gè)科室而已。衛(wèi)生主管部門的負(fù)責(zé)人就是一個(gè)大院長(zhǎng)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理。例如：負(fù)責(zé)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)的任免。

　　這樣一來，醫(yī)院的管理層只對(duì)上級(jí)負(fù)責(zé)，其他是次要的。有些地方，衛(wèi)生主管部門還要對(duì)基層醫(yī)療單位的科室設(shè)置、中層干部配備使用加以管理；主管部門管理著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備采購、醫(yī)院建設(shè)。

　　沒有衛(wèi)生主管部門的同意，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難有作為；主管部門負(fù)責(zé)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購、使用監(jiān)管?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)只能用基本藥品，而且藥占比要達(dá)到多少、抗生素使用率多少、輸液率多少等等都要受到主管部門的嚴(yán)肅監(jiān)管。

　　可以說，上級(jí)衛(wèi)生主管部門通過各種途徑完全控制了機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)行。沒有充分的用人權(quán)、沒有完全的財(cái)務(wù)權(quán)、沒有足夠的管理權(quán)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然難以承擔(dān)分級(jí)診療的重任。

　　醫(yī)改要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的目標(biāo)，只能從政府自身改革做起，該政府管的由政府不折不扣的承擔(dān)，該市場(chǎng)管理的則交由市場(chǎng)。醫(yī)療市場(chǎng)也同樣如此。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要承擔(dān)分級(jí)診療的重?fù)?dān)，必須進(jìn)一步改革。

　　建議

　　授予醫(yī)院充分的用人權(quán)?；鶎俞t(yī)院絕大部分屬于公立性質(zhì)，所以說他們的用人權(quán)要靠有關(guān)部門授予?；鶎佑萌艘鶕?jù)業(yè)務(wù)量、業(yè)務(wù)發(fā)展、承擔(dān)的各種政府指令性工作來統(tǒng)一安排。要用多少人、長(zhǎng)期聘用還是短期使用等等。

　　工作量大面廣的，可以臨時(shí)招用一些人員，工作結(jié)束后，人員自行離開。業(yè)務(wù)發(fā)展需要的，可以引進(jìn)人員，長(zhǎng)期使用也好、短期聘用也罷。相關(guān)部門不用干涉，只要合法依規(guī)就可以！

　　給予醫(yī)院足夠財(cái)務(wù)使用權(quán)?，F(xiàn)在的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)單純從薪酬的角度遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有大醫(yī)院有吸引力。再加上僵化的績(jī)效獎(jiǎng)金制度，不可能吸引人才、留住人才。

　　建議有關(guān)部門要做的不是進(jìn)一步介入基層醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理，而是要從三個(gè)方面來做：

　　一是有關(guān)部門只要科學(xué)核定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行需要的資金，足額、及時(shí)發(fā)放到位即可；

　　二是做好財(cái)政資金的審計(jì)監(jiān)督管理。防止政府財(cái)政資金的浪費(fèi)；

　　三是對(duì)突發(fā)、臨時(shí)性的政府工作需要有足夠的資金配套。不要老是以醫(yī)院是國(guó)家的，免費(fèi)做也是應(yīng)該的陳舊思路強(qiáng)行攤派任務(wù)。

　　當(dāng)然，醫(yī)院一是要做好內(nèi)部資金運(yùn)行，這應(yīng)該由醫(yī)院按照自身情況分配、使用；二是制定合乎本院實(shí)際的酬薪方案，年酬制方案還是有一定可行性，前提是年薪額度要高于當(dāng)?shù)厣鐣?huì)何種平均程度比較適宜。

　　讓醫(yī)院管理自己?；鶎俞t(yī)院作為一個(gè)獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，應(yīng)該也有能力管理好自己。不管是醫(yī)療業(yè)務(wù)，還是公共衛(wèi)生，只要完全授權(quán)于基層醫(yī)院，政府部門只要采取購買服務(wù)的方式即可。而不要采取事必躬親的作法，讓基層醫(yī)院不要簡(jiǎn)單成為行政部門的一個(gè)延伸。而是要發(fā)揮基層醫(yī)院自我管理的能力，經(jīng)受住醫(yī)療市場(chǎng)的洗禮。行的生存、不行的關(guān)停！

　　當(dāng)然，這需要有關(guān)部門要狠的下心來，改革從自身做起，真正放權(quán)給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)過一番陣痛，肯定會(huì)結(jié)出分級(jí)診療成功之果！