闌尾炎手術可以說算是普外科最簡單的手術了，為何醫(yī)院被判賠償患者20余萬元？感覺有點不可思議，我們先來看看本次的案例吧！

　　案件回顧

　　患者漢某，57歲，因“右下腹疼痛1天”入住北京某三級甲等醫(yī)院，診斷為“急性闌尾炎、急性彌漫性腹膜炎”。入院當天醫(yī)方為患者實施闌尾切除術，術后輸液抗炎治療，術后第2天出院。術后第5天患者出現腹痛、黑便、鮮血便再次入院，經檢查診斷為“門靜脈血栓、腸壞死”，急診行全麻下開腹探查+門靜脈取栓+腸切除吻合術，腸切除腸吻合，腸系膜上靜脈血栓取出。住院期間出現面部麻木、復視等情況，頭顱CT提示左側中顱窩鞍旁占位，炎癥可能性大。經治療后患者好轉，醫(yī)方在患者住院6個月時要求患者出院，遭到拒絕，又繼續(xù)住院5個月后患者辦理了出院手續(xù)。患者一紙訴狀將醫(yī)方訴至法院，要求賠償各項費用30余萬元。

　　訴訟中醫(yī)方辯稱，醫(yī)方實施的闌尾切除術符合醫(yī)療規(guī)范，術后患者好轉出院?；颊咝g后發(fā)生門靜脈系是栓塞及左側海綿竇占位為自身原發(fā)闌尾炎病情本身進展的并發(fā)癥，并非手術并發(fā)癥。醫(yī)方及采取了治療措施，最后患者痊愈，醫(yī)方不應對患者的損害承擔賠償責任。

　　本案經北京天平司法鑒定中心進行鑒定，出具法醫(yī)學鑒定意見書，意見書認為醫(yī)方對急性闌尾炎診斷正確，治療符合診療常規(guī)?；颊咝g后血栓形成，可能與血液高凝狀態(tài)、腹腔內膿毒感染有關。腸系膜血栓形成后可引起腸壞死及一系列并發(fā)癥，死亡率很高，醫(yī)方診斷后及時實施手術治療及其他綜合治療符合診療規(guī)范。醫(yī)方在診療過程中存在三點過失：

　　1.患者在術后不具備出院條件的情況下出院，醫(yī)方在圍手術期未盡到必要注意義務；

　　2.闌尾切除術前對可能導致血栓形成并發(fā)癥告知不到位，血栓形成出現后，醫(yī)患溝通不暢；

　　3.病歷書寫存在瑕疵，如手術記錄對闌尾切除后殘端處理方法無記錄。

　　鑒定意見為醫(yī)方醫(yī)療過失與患者并發(fā)癥的及早發(fā)現和治療存在一定程度的因果關系，負有同等責任，患者傷殘等級為九級。最終，法院判決醫(yī)方賠償患者殘疾賠償金、醫(yī)療費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等共計20余萬元。

　　簡單手術也有罕見并發(fā)癥

　　外科醫(yī)生每天做著不同的手術，出現并發(fā)癥是不可避免的，特別是一些罕見的并發(fā)癥。如何對待并發(fā)癥，如何能減少并發(fā)癥發(fā)生，如何正確認識已經發(fā)生的并發(fā)癥，如何總結圍手術期管理的經驗，值得深思。

　　筆者雖然是一個內科醫(yī)生，但也曾旁觀、參與數臺闌尾炎手術，印象中闌尾炎手術應該是普外科最簡單的手術了，也曾見識過腸系膜靜脈血栓的兇險。但是二者聯系在一起的情況還是第一次看到，查找相關文獻發(fā)現，闌尾炎引起急性腸系膜靜脈血栓形成確實是一個少見的并發(fā)癥，且臨床表現無特異性，大多數患者以腹痛為主訴，早期診斷困難。當病程發(fā)展至廣泛腸壞死時，死亡率極高。不但可能形成腸系膜靜脈血栓，還有術后下肢靜脈血栓形成，導致肺栓塞的報道。尤其是老年患者，血栓形成更易發(fā)生。近些年來有些醫(yī)生術后給予常規(guī)抗凝治療，但目前仍有爭議，并不作為常規(guī)的治療方法。醫(yī)方對于此疾病的認識還是很全面的，診斷及時，處理及時且得當，患者最終痊愈出院。

　　本案中，腸系膜靜脈血栓形成確實是患者自身疾病發(fā)生發(fā)展的結果，最終導致患者腸切除的傷殘結果。鑒定結論也明確指出，醫(yī)方的診斷正確，治療符合診療規(guī)范，但卻需要承擔50%的賠償責任，這到底冤不冤？

　　忽略一：出院要符合出院指征

　　鑒定結論中指出醫(yī)方主要的過失就是在未達到出院標準的時候就安排患者出院，讓患者失去了圍手術期獲得醫(yī)務人員密切觀察、早期發(fā)現并發(fā)癥、早期實施治療的可能性。如果患者術后留院，早期發(fā)現異常腹痛癥狀，早期檢查確診血栓形成，早期開始抗凝治療，可能不會導致腸管切除的后果。

　　在醫(yī)療過錯鑒定中，鑒定專家用診療規(guī)范一條一條地評估醫(yī)方的所有診療行為，對醫(yī)方的診療水平要求相當高。并且鑒定專家是采用事后推定的方式來評估醫(yī)方是否盡到了必要的謹慎義務，醫(yī)方明顯處于劣勢。

　　醫(yī)方的應對方法只能是做得更加規(guī)范，圍手術期要加強觀察和護理，嚴格把握出院指征，出院前也應進行必要的檢查（雖然可能被疑為過度醫(yī)療），盡量保證院外的安全。

　　忽略二：病歷管理要加強

　　好好寫病歷！認真寫病歷！多斟酌病歷！

　　必須還要說病歷的事情，因為病歷是保護醫(yī)方的盾牌，是醫(yī)方證明自己診療行為無過失唯一的證據。本案中鑒定中心認為醫(yī)方病歷中的術前告知書中沒有對并發(fā)癥充分告知，手術記錄中沒有對重要內容進行描述，存在過失。

　　實際上，目前廣泛推行的電子病歷已經將醫(yī)生的工作量減少了很多，很多知情同意書、手術記錄都采用模版的形式，方便省時。但是模版的簡單化可能會存在一定的風險，知情同意書簡化導致告知不充分，手術記錄簡化導致不能對手術過程中細節(jié)處理得當進行舉證。

　　忽略三：醫(yī)患溝通仍需文字化

　　本案中，鑒定報告中指出“發(fā)生多發(fā)血栓后醫(yī)患間溝通不暢，致患者對術后發(fā)生的多靜脈及分支血栓病情不了解，對血栓形成的嚴重后果難以接受。”此結果可能直接影響了法院對于精神損害撫慰金的賠償額度。

　　對于鑒定中心來說，只以法院提交的病歷及其他的文字、影像資料作為依據。因此評判醫(yī)患溝通情況，主要是醫(yī)方是否履行了告知義務主要依賴于病歷記錄。如果醫(yī)方口頭告知了、溝通了，但未記錄在病程記錄中，也沒有簽署知情同意書，在鑒定中會被視為沒有履行告知義務。

　　律師點評

　　三甲醫(yī)院由于床位有限，需要手術的患者人數眾多，因此不能保證在患者完全康復后才安排出院。提高三甲醫(yī)院的床位周轉率，可以使有限的醫(yī)療優(yōu)質資源發(fā)揮到最大化，部分緩解患者看病難的現狀，對于整個醫(yī)療行業(yè)是有利的。但是圍術期的風險卻不能小覷，醫(yī)院實際上可以采用上下級轉診或醫(yī)聯體的形式化解風險。

　　術后病情平穩(wěn)但仍不具備出院條件的患者，可以建議患者到下級醫(yī)院繼續(xù)住院觀察，以減少術后觀察不足的風險。但實踐中可能存在轉診困難的情況，下級醫(yī)院不愿意接手此類患者，承擔風險又占用床位。因此，采用醫(yī)聯體的形式更為合理，患者在下級醫(yī)院進行術前檢查，在上級醫(yī)院手術，術后平穩(wěn)后轉回下級醫(yī)院繼續(xù)治療。上下級醫(yī)院科室之間密切協作，積極交流，保證醫(yī)療安全。

　　醫(yī)方應加強手術分級管理及風險評估，醫(yī)療文書管理制度需要進一步完善。引入專業(yè)團隊對于術前告知書內容規(guī)范化、醫(yī)療文書套餐化，在簡化臨床醫(yī)生工作的同時，文書盡量完善、內容嚴謹全面，可以有效降低醫(yī)療風險，提高工作效率。

　　另外，本案中患者住院時間近一年，遠遠超出了治療時間。醫(yī)院曾下達出院通知，也曾尋求醫(yī)調委介入，但最終均失敗。很多醫(yī)療資源都因此類原因而被占用，使得很多患者因此喪失了住院治療的機會。期待未來能有相關法律對此進行規(guī)范，但目前情況下，建議醫(yī)方能積極尋求法律途徑解決此類問題。