“只有解放醫(yī)生，才會(huì)從根本上，支持整個(gè)醫(yī)改。”原廣東衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)、巡視員廖新波（下圖）在“2017中國(guó)基層醫(yī)療創(chuàng)新實(shí)踐論壇”上指出，目前醫(yī)生就業(yè)生態(tài)正在發(fā)生改變，這有助于推動(dòng)醫(yī)改，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。但從現(xiàn)有的政策和實(shí)施情況看，還是做得不夠。

　　行政等級(jí)觀念給醫(yī)改“拖后腿”

　　廖新波指出，以下8方面的相關(guān)政策和體制革新，極大地影響著醫(yī)生就業(yè)生態(tài)：

　　1.大型公立醫(yī)院規(guī)模受控，門(mén)診量逐步減少；

　　2.分級(jí)診療強(qiáng)力推進(jìn)中，旨在進(jìn)一步提升基層服務(wù)能力；

　　3.互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療不斷推進(jìn)，傳統(tǒng)搬移觀念受到嚴(yán)重沖擊；

　　4.支付方式發(fā)生變化，醫(yī)生工作狀況、醫(yī)院盈利模式隨之改變；

　　5.人事管理逐步走向編制備案制，醫(yī)生逐漸從“單位人”變成“社會(huì)人”；

　　6.“藥品零加成”帶來(lái)運(yùn)營(yíng)模式的變化，利潤(rùn)中心轉(zhuǎn)向成本中心；

　　7.“兩票制”強(qiáng)力推進(jìn)，藥品流通業(yè)重新洗牌；

　　8.社會(huì)辦醫(yī)迎來(lái)新一輪利好，李克強(qiáng)總理在政府會(huì)議及考察中頻頻提出放權(quán)市場(chǎng)，支持高端醫(yī)療發(fā)展。

　　但在政策實(shí)際落地的過(guò)程中，仍有不盡如人意之處。以北京今年4月實(shí)施的醫(yī)藥綜合改革為例，廖新波認(rèn)為，這一改革依然存在行政等級(jí)觀念，有“三大硬傷”，最終導(dǎo)致“醫(yī)生不能解放出來(lái)”。

　　第一，相同的服務(wù)，因醫(yī)院級(jí)別不同而價(jià)格不同。

　　醫(yī)院等級(jí)和醫(yī)療服務(wù)是不能劃等號(hào)的。有些三甲醫(yī)院環(huán)境差、就醫(yī)流程混亂；但有的社區(qū)醫(yī)院環(huán)境好，就醫(yī)流程簡(jiǎn)潔。只是因?yàn)榍罢呒?jí)別好，收費(fèi)就高，這不公平。

　　第二，同級(jí)醫(yī)生在不同級(jí)醫(yī)院價(jià)值不同。

　　若按醫(yī)院等級(jí)差別定價(jià)，作為醫(yī)生，沒(méi)有理由不尋求價(jià)值最大化。其結(jié)果只會(huì)驅(qū)使醫(yī)生往大醫(yī)院跑。

　　第三，將醫(yī)療技術(shù)的使用按醫(yī)院等級(jí)定價(jià)。

　　哪一級(jí)醫(yī)院能做什么，都板上釘釘了。醫(yī)生流動(dòng)的積極性會(huì)受挫。

　　醫(yī)聯(lián)體是“醫(yī)生解放”的形態(tài)之一

　　在今年4月的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，李克強(qiáng)總理提出，建設(shè)和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，是深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的主要內(nèi)容。

　　廖新波認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體是“醫(yī)生解放”的形態(tài)之一。目前，我國(guó)醫(yī)聯(lián)體主要有“四大軍團(tuán)”：

　　1、城市軍團(tuán)，由三級(jí)公立醫(yī)院或業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)等，形成聯(lián)合體，分工協(xié)作；

　　2、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟，以若干所醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色專(zhuān)科技術(shù)力量為支撐，以專(zhuān)科協(xié)作為紐帶，組建區(qū)域間若干特色專(zhuān)科聯(lián)盟，形成補(bǔ)位發(fā)展模式；

　　3、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，公立醫(yī)院向邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)，利用信息化手段促進(jìn)資源縱向流動(dòng)；4.縣域軍團(tuán)，以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)村一體化。

　　但廖新波指出，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展道阻且長(zhǎng)。從2009年的醫(yī)改方案開(kāi)始，他就提出，在醫(yī)聯(lián)體中，大醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家要不要下到基層、怎么下沉，醫(yī)生人才應(yīng)當(dāng)怎樣流動(dòng)——這些問(wèn)題仍有效解決題。“我們應(yīng)該轉(zhuǎn)換思路，與其說(shuō)鼓勵(lì)醫(yī)生到基層，不如說(shuō)吸引醫(yī)生到基層。”

　　中國(guó)工程院院士鐘南山也表達(dá)過(guò)相關(guān)擔(dān)憂。他在今年兩會(huì)上，如此說(shuō)：“沒(méi)有大醫(yī)院的醫(yī)生去真心實(shí)意地教他們?，F(xiàn)在約65%的醫(yī)聯(lián)體并不是解決基層的問(wèn)題，而是在解決病源問(wèn)題。”

　　“以我的觀點(diǎn)，醫(yī)聯(lián)體要順暢運(yùn)營(yíng)，應(yīng)該讓城市軍團(tuán)走出來(lái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。”廖新波說(shuō)。

　　基層醫(yī)療革新的“三把鑰匙”

　　最后，廖新波指出，提升基層醫(yī)療服務(wù)，關(guān)鍵有三把鑰匙，分別對(duì)應(yīng)三大制度改革：

　　1.人事制度：應(yīng)該取消行政等級(jí)、人事編制、福利社會(huì)化；職稱(chēng)制度改革要使醫(yī)療與科研分類(lèi)管理，這將賦予醫(yī)生更多的積極性和主動(dòng)性，使其流動(dòng)起來(lái)。

　　2.支付制度：醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)生服務(wù)、檢查檢驗(yàn)服務(wù)、藥品服務(wù)，應(yīng)實(shí)施分賬支付；通過(guò)支付制度改革，鼓勵(lì)患者到社區(qū)與門(mén)診治療。

　　3.準(zhǔn)入制度：解除醫(yī)療技術(shù)按醫(yī)院等級(jí)準(zhǔn)入，提出技術(shù)應(yīng)該跟醫(yī)生走；解除醫(yī)生價(jià)值因醫(yī)院等級(jí)定價(jià)。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。