剛看到一個(gè)書評(píng)，關(guān)于美國(guó)的一本社會(huì)學(xué)書籍《房間里的大象》，里面提出了一個(gè)非常有意思的社會(huì)現(xiàn)象：就像童話故事《皇帝的新衣》里一樣，大家都看到了真相，但由于種種原因，都隱而不發(fā)，導(dǎo)致該事實(shí)從公共空間中“消失”，反而是一個(gè)孩子率先說(shuō)出真相。這就像房間里站著一頭大象，如此醒目，卻人人對(duì)此沉默，似乎它并不存在，直到慘禍發(fā)生。

　　我國(guó)醫(yī)改中同樣存在著“房間里的大象”現(xiàn)象，容我從醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療信息四個(gè)領(lǐng)域來(lái)說(shuō)明。

　　醫(yī)療領(lǐng)域中的大象：醫(yī)生危機(jī)

　　醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療健康領(lǐng)域的核心，也是問(wèn)題最多、改革最難的部門?？床≠F看病難是大家談?wù)撟疃嗟膯?wèn)題，然而對(duì)此卻存在截然不同的觀點(diǎn)。但無(wú)可爭(zhēng)議的事實(shí)是，我國(guó)醫(yī)生的數(shù)量極為不足、質(zhì)量非常落后、分布不合理。

　　不僅如此，與世界各國(guó)的普遍情況相反，醫(yī)生在我國(guó)不再是一個(gè)受人推崇和向往的職業(yè)：大量最優(yōu)秀的人才不將學(xué)醫(yī)作為首選，大量醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生放棄行醫(yī)，大量醫(yī)生不愿意讓自己的子女學(xué)醫(yī)。

　　醫(yī)生是醫(yī)療健康領(lǐng)域中最重要的資源。

　　與其他行業(yè)不同，病人不能獨(dú)立選擇和決定使用醫(yī)療服務(wù)、藥品、檢查等一系列醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)，需要醫(yī)生的幫助和指導(dǎo)。沒(méi)有合乎質(zhì)量和一定數(shù)量的醫(yī)生，我們即使蓋了再多漂亮的醫(yī)院大樓、創(chuàng)新生產(chǎn)出再好的藥品和器械、提供了再優(yōu)越的醫(yī)療保險(xiǎn)，都無(wú)法發(fā)揮應(yīng)有的作用。

　　然而現(xiàn)有的醫(yī)療體制、政策制度，和人們的認(rèn)識(shí)，都存在著重物輕人的問(wèn)題。

　　大家認(rèn)為醫(yī)療是一項(xiàng)公益事業(yè)，不應(yīng)與市場(chǎng)和盈利掛鉤，從事這項(xiàng)事業(yè)的人應(yīng)當(dāng)是“白衣天使”，往往將“為人民服務(wù)”與“為人民幣服務(wù)”對(duì)立起來(lái)。大家普遍看重藥品、檢查等看得見(jiàn)摸得著的東西，而醫(yī)生的“說(shuō)話”并不值錢。因此，我們把醫(yī)生弄成事業(yè)單位里的“準(zhǔn)公務(wù)員”，他們的行醫(yī)只能發(fā)生在醫(yī)院里，必須受到醫(yī)院控制，不能自由行醫(yī)。

　　醫(yī)生問(wèn)題是造成我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系“倒金字塔”狀況的根本原因。

　　大量基層醫(yī)生只有本科以下的教育背景，對(duì)許多疾病缺乏認(rèn)識(shí)和了解，缺乏治療經(jīng)驗(yàn)和手段，造成病人對(duì)基層醫(yī)療缺乏信任，生病就往大醫(yī)院跑已成為一種共識(shí)和習(xí)慣。

　　醫(yī)生問(wèn)題不解決，力圖實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的各種手段始終無(wú)法撼動(dòng)這座倒立的金字塔，而且塔頂越來(lái)越大。我們始終沒(méi)有正視醫(yī)生問(wèn)題，將醫(yī)生問(wèn)題放在一個(gè)非常重要的位置上，沒(méi)有考慮如何調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，使他們成為醫(yī)改的重要力量。

　　藥品領(lǐng)域中的大象：藥品低效

　　我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占國(guó)民收入的比重達(dá)到6%，總額在2015年為四萬(wàn)億元。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入中，藥品費(fèi)用高達(dá)40%。專利藥和專利過(guò)期的原研藥兩部分占我國(guó)藥品銷售額大約30%，所有仿制藥占90%。由于長(zhǎng)期以來(lái)我們沒(méi)有實(shí)行嚴(yán)格的藥品質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)制度，我國(guó)大量仿制藥的質(zhì)量和療效缺乏制度保障。

　　我國(guó)藥企5000多家，有一半的銷售收入低于五千萬(wàn)元以下，前10強(qiáng)只占了國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的15%，我們的企業(yè)多、小、散?，F(xiàn)有的12萬(wàn)個(gè)化學(xué)藥品和生物制品批文中，共有通用名2750個(gè)，其中有35%的藥品品種有超過(guò)10家企業(yè)在生產(chǎn)，有6%的藥品品種超過(guò)100家企業(yè)在生產(chǎn)。大量小藥廠根本無(wú)法進(jìn)行創(chuàng)新，甚至沒(méi)有實(shí)力在藥品質(zhì)量和療效上達(dá)到要求。

　　由于長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)行的僵化行政性定價(jià)制度，使醫(yī)療服務(wù)無(wú)法得到合理補(bǔ)償，需要通過(guò)以藥養(yǎng)醫(yī)來(lái)維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)，從而醫(yī)療服務(wù)方大量使用那些既無(wú)害也無(wú)效的藥品。由此一來(lái)，藥品的生產(chǎn)方和使用方都沒(méi)有提高藥品療效的動(dòng)力和能力，使得大量藥品只能起到安慰劑的作用。不僅如此，抗生素、靜脈注射液、特別是中藥靜脈注射液的亂用，還給病人帶來(lái)了副作用和危害。

　　從2015年開(kāi)始，針對(duì)提高仿制藥質(zhì)量和加快創(chuàng)新藥審批，國(guó)家食藥監(jiān)局推出了一系列重大政策措施。這方面的改革開(kāi)始發(fā)力和起步，然而真正落實(shí)和改變我國(guó)制藥和用藥的問(wèn)題，還需要政府、制藥業(yè)、醫(yī)療服務(wù)方、醫(yī)保、病人等各方的持續(xù)共同努力。

　　醫(yī)保領(lǐng)域中的大象：費(fèi)用浪費(fèi)

　　2009年開(kāi)始的新醫(yī)改，取得的最大成果就是將三項(xiàng)社會(huì)醫(yī)保全民覆蓋。在四萬(wàn)億醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中，醫(yī)保支出大約占了40%，即一萬(wàn)六千億。由于過(guò)度使用藥品、耗材、檢查來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)的虧損，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)大量浪費(fèi)在這些不僅沒(méi)有療效、而且還有副作用的物品上。

　　醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的籌資和使用本身存在的問(wèn)題，也造成了醫(yī)療經(jīng)費(fèi)使用的低效和浪費(fèi)。

　　許多地方醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶中的經(jīng)費(fèi)告急，個(gè)人醫(yī)保賬戶中的經(jīng)費(fèi)存在大量結(jié)余，而個(gè)人賬戶經(jīng)費(fèi)使用上存在隨意性，用在非醫(yī)療的其他用途上。在醫(yī)保的使用上，缺乏有效監(jiān)管，醫(yī)患同謀，將醫(yī)保賬戶給他人使用，套用費(fèi)用的情況也不少。

　　醫(yī)保經(jīng)費(fèi)籌資區(qū)域的狹窄，三大醫(yī)保計(jì)劃之間的籌資水平差別，使得醫(yī)保經(jīng)費(fèi)在不同地區(qū)和計(jì)劃之間差異很大。城市居民的平均醫(yī)療費(fèi)用是農(nóng)村居民的三倍，不同地區(qū)居民使用的醫(yī)療費(fèi)用差別也很大，影響了醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用的效率。

　　有些地方開(kāi)始實(shí)施醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的信息化監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)經(jīng)費(fèi)使用中的不合規(guī)情況非常嚴(yán)重。盡管我國(guó)的醫(yī)保水平還不高，如果能夠提高醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用效率，將可以解決更多人的醫(yī)療需求，使老百姓的看病貴問(wèn)題得到更好緩解。

　　信息領(lǐng)域中的大象：信息孤島

　　由于醫(yī)療信息化本身在全世界都是一個(gè)比較新的領(lǐng)域，信息化在我國(guó)具有后發(fā)優(yōu)勢(shì)。信息化本身是一個(gè)人力為主的領(lǐng)域，我國(guó)人才資源豐富具有一定的發(fā)展優(yōu)勢(shì)。我國(guó)醫(yī)療信息化發(fā)展很快，得到政府和行業(yè)的普遍重視，投入了大量資源。信息化的效果有賴于信息的連通和推廣，然而，我國(guó)的醫(yī)療信息化存在著嚴(yán)重的信息孤島問(wèn)題，使得耗費(fèi)了大量人力物力財(cái)力的信息化無(wú)法發(fā)揮應(yīng)有的作用。

　　許多政府部門將收集的信息作為部門私有財(cái)產(chǎn)，不愿意向社會(huì)公開(kāi)和分享，甚至不與其他政府部門分享。他們自己不使用或不知道如何利用收集的信息，也不愿意將信息提供給其他研究人員使用。他們用保密、保護(hù)隱私、安全等種種理由拒絕信息公開(kāi)。

　　不同機(jī)構(gòu)之間收集相同信息，卻使用不同的數(shù)據(jù)口徑、定義，軟件，使得機(jī)構(gòu)之間無(wú)法交流共享。甚至同一家機(jī)構(gòu)內(nèi)部的不同部門，也使用不同的數(shù)據(jù)口徑、軟件、病人代碼，使得信息無(wú)法內(nèi)部溝通。因此，信息孤島問(wèn)題普遍存在。

　　病人的疾病和健康管理、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的合理使用、政府的有效監(jiān)管，都需要將分散的信息跨部門、跨機(jī)構(gòu)整合起來(lái)。我們花費(fèi)了大量資源建立居民健康檔案、病人疾病檔案，由于他們之間無(wú)法連通，這些檔案都成為死案，無(wú)法發(fā)揮應(yīng)有的作用。因此，信息化的關(guān)鍵在于信息之間的連通互通。

　　“社會(huì)性失明”阻礙醫(yī)改深化

　　醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)保、信息領(lǐng)域中存在的醫(yī)生危機(jī)、藥品低效、費(fèi)用浪費(fèi)和信息孤島，這些問(wèn)題的實(shí)質(zhì)其實(shí)都是資源浪費(fèi)。

　　大量醫(yī)學(xué)生放棄行醫(yī)，造成人力資源的浪費(fèi)；大量低效無(wú)效藥品的生產(chǎn)和使用，造成了藥品資源的浪費(fèi)；醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用中的浪費(fèi)、亂用、腐敗造成了醫(yī)保資源浪費(fèi)；信息孤島造成了信息化資源的浪費(fèi)。

　　我國(guó)是一個(gè)13億人口的大國(guó)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與世界水平相比還不高，在資源稀缺比較嚴(yán)重的情況下，如何提高資源使用效率、減少浪費(fèi)，是一個(gè)非常重要的問(wèn)題，需要引起全社會(huì)的重視。

　　《房間里的大象》這本書把人們對(duì)于一些社會(huì)現(xiàn)象和問(wèn)題熟視無(wú)睹的情況稱為“社會(huì)性誤會(huì)”，我覺(jué)得用“社會(huì)性失明”更加貼切。大家對(duì)于存在的普遍和嚴(yán)重問(wèn)題視而不見(jiàn)，集體失明了，只有個(gè)別孩子發(fā)出真實(shí)的聲音。

　　為什么會(huì)存在“社會(huì)性失明”的現(xiàn)象？

　　一個(gè)可能原因是，大家見(jiàn)得太多、太尋常、太久了，見(jiàn)怪不怪，習(xí)以為常，認(rèn)為這就是一種合理存在，身在廬山不識(shí)廬山真面目。

　　但是更加可怕的是，不少人看到了問(wèn)題，裝作沒(méi)有看到，裝作問(wèn)題不存在。這或是由于利益沖突，改變現(xiàn)狀、解決問(wèn)題與他們的自身利益矛盾，所以他們寧愿采取睜一只眼閉一只眼的辦法，得過(guò)且過(guò)?；蛘呤桥侣闊?，多一事不如少一事，多做多錯(cuò)，不做不錯(cuò)，為了自己的位置和烏紗帽，采取假裝失明的辦法。

　　醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，我們需要正視“房間里的大象”，解決醫(yī)療健康領(lǐng)域內(nèi)長(zhǎng)期存在、影響巨大的基本和重要問(wèn)題，不然等到大象沖向人們，將會(huì)造成巨大損害。社會(huì)進(jìn)步需要更多“天真孩子”勇敢地說(shuō)出大實(shí)話，喚醒熟視無(wú)睹的人們，震醒裝睡的人。