肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成的危險因素分析

　　方法回顧性分析2011年3月至2016年3月本院腫瘤科收治的行PICC化療的537例肺腺癌患者的臨床資料，分析PICC置管后靜脈血栓形成的危險因素。結果537例肺腺癌患者中，發(fā)生PICC相關靜脈血栓37例，發(fā)生率為6.89%。單因素分析顯示，年齡、血小板計數、穿刺肢體以及是否使用預防劑量抗凝藥物對血栓發(fā)生率的影響無顯著差異（P＞0.05），性別、穿刺靜脈、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）水平及體重指數（bodymassindex，BMI）是PICC置管后靜脈血栓形成的影響因素（P＜0.05）。Logistic多元回歸分析結果表明：女性、穿刺頭靜脈、FIB水平≥4g/L及BMI≥25kg/m2是肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成的獨立危險因素（P＜0.05）。年齡＞50歲的女性肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生率為14.69%，顯著高于35～50歲女性肺腺癌患者（5.15%）（P＜0.05）。

　　結論女性肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生風險高于男性肺腺癌患者，且年齡＞50歲的女性肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生風險顯著增加。臨床操作中應盡量選擇貴要靜脈為穿刺點，改善肥胖體質并保持FIB水平＜4g/L，以降低PICC置管后靜脈血栓發(fā)生風險。

　　關鍵詞：肺腺癌；外周靜脈置入中心靜脈導管；靜脈血栓

　　目前我國是世界上肺腺癌發(fā)病率最高的國家，可能與近十年我國大氣污染和吸煙人數增多有關[1]。臨床多根據患者的一般狀況和腫瘤侵犯程度選擇手術治療或單純化療[2]。由于肺腺癌患者需行多次化療和靜脈營養(yǎng)，臨床多選擇外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）輸注化療藥物，但由于PICC為介入性操作，使用過程中仍會出現并發(fā)癥，如可誘發(fā)靜脈血栓形成[3]。本研究回顧性分析537例經PICC化療的肺腺癌患者的臨床資料，旨在探討PICC置管后靜脈血栓發(fā)生的危險因素，具體報道如下。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　回顧性分析本院腫瘤科2011年3月至2016年3月收治的537例肺腺癌患者的臨床資料，所有患者均經病理活檢確診為肺腺癌[4]。其中，男271例，女266例；年齡35～78歲，平均（52.4±7.1）歲；將37例發(fā)生PICC相關靜脈血栓的患者納入血栓組，余500例患者納入無血栓組。納入標準：①年齡18～80歲，性別不限；②病灶組織標本經病理檢查確診為肺腺癌；③PICC置管均由本院相關醫(yī)務人員實施；④患者可耐受B超檢查；⑤本研究經本院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①臨床資料無法得到有效回訪或追蹤者；②有肝臟疾病或血液系統(tǒng)疾病史；③治療前存在血栓可疑癥狀；④家屬配合性差或中途退出研究者。537例肺腺癌患者中，年齡＜60歲288例，年齡≥60歲249例；體重指數（bodymassindex，BMI）＜18.5kg/m2113例，BMI為18.5～24.9kg/m2289例，BMI≥25kg/m2135例；血小板計數＜300×109/L412例，血小板計數≥300×109/L125例；纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）水平＜4g/L339例，FIB水平≥4g/L198例；凝血酶原（prothrombin，PT）水平＜10g/L294例，PT水平≥10g/L243例；計數穿刺肢體位于左側280例，右側257例；穿刺靜脈為貴要靜脈292例，正中靜脈175例，頭靜脈70例；使用預防劑量抗凝藥物161例，未使用預防劑量抗凝藥物376例。

　　1.2、方法和觀察指標

　?。?）PICC置管方法：選擇美國巴德公司生產的PICC導管（型號4Fr內徑0.84mm，材質為硅）。選擇經臨床培訓具有PICC穿刺資質的同一組醫(yī)護人員在超聲引導下完成置管操作。術前評估患者皮膚和血管對操作的耐受情況。首選穿刺靜脈為貴要靜脈，次選穿刺靜脈為肘正中靜脈和頭靜脈。選定穿刺點后，以手臂外展60°為標準測量導管長度，以穿刺點為中心選取半徑為375px范圍進行消毒；充分暴露血管后，置入導管針和插管鞘，抽取導管針后放入導管，將預制導管送入指定位置，沖洗管腔后封管，固定包扎穿刺點[5]。

　?。?）靜脈血栓檢測方法：PICC導管留置期間，由醫(yī)護人員每日觀察患者置管肢體有無腫脹，詢問是否伴置管肢體疼痛，并測量記錄患者置管臂圍。同時對疑有靜脈血栓者行彩色多普勒超聲以確診是否發(fā)生靜脈血栓[6]。

　?。?）凝血指標檢測方法：患者經PICC化療后檢測其血小板計數、FIB和PT水平，具體方法為：囑患者取端坐位，充分暴露任意上肢肘窩部位，充分消毒靜脈穿刺部位，半徑≥125px，選擇肘正中靜脈，穿刺過程中嚴格遵循無菌原則，2支聚乙烯試管中各采集約5ml靜脈血，3.8%枸櫞酸鈉抗凝，上下振蕩5～6次使靜脈血與抗凝劑充分混勻，分別送檢檢測血小板計數和凝血功能[7]。使用血細胞分析儀（貝克曼庫爾特UniCelDxH800Coulter）檢測血小板計數，使用全自動血凝儀（東亞SYSMEXCA-510）檢測FIB和PT水平。

　　1.3、抗凝藥物預防劑量使用標準

　　皮下注射低分子肝素鈉注射液（意大利ALFAWASSERMANNS.p.A.；批準文號：H20110108；規(guī)格：0.6ml︰6400萬單位AXa）2500AXaIU/天，連用5天，以預防靜脈血栓形成[8]。

　　1.4、統(tǒng)計學方法

　　采用SPSS22.0軟件進行數據統(tǒng)計分析。計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗；PICC置管后靜脈血栓的相關因素行單因素和多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異具有顯著性。

　　2、結果

　　2.1、肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生情況

　　置管后發(fā)生PICC相關靜脈血栓37例，發(fā)生率為6.89%，其中男11例，女26例；年齡＜60歲21例，年齡≥60歲16例；BMI＜18.5kg/m26例，BMI為18.5～24.9kg/m211例，BMI≥25kg/m220例；血小板計數＜300×109/L28例，血小板計數≥300×109/L9例；FIB水平＜4g/L20例，≥4g/L17例；PT水平＜10g/L22例，≥10g/L15例；穿刺肢體位于左側19例，右側18例；穿刺靜脈為貴要靜脈18例，正中靜脈11例，頭靜脈8例；使用預防劑量抗凝藥物10例，未使用預防劑量抗凝藥物17例。

　　2.2、肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成單因素分析單因素分析

　　結果顯示，年齡、血小板計數、穿刺肢體以及是否使用預防劑量抗凝藥物對血栓發(fā)生率的影響無顯著差異（P＞0.05），而性別、穿刺靜脈、FIB水平及BMI是PICC置管后靜脈血栓形成的影響因素（P＜0.05）（表1）。

　　2.3、肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成的多因素Logistic回歸分析

　　Logistic多元回歸分析結果表明：女性、穿刺頭靜脈、FIB水平≥4g/L及BMI≥25kg/m2是肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成的獨立危險因素（P＜0.05）（表2）。

　　2.4、女性肺腺癌患者發(fā)生PICC置管后靜脈血栓與年齡的關系

　　年齡＞50歲的女性肺腺癌患者PICC靜脈血栓發(fā)生率顯著高于35～50歲女性肺腺癌患者（P＜0.05）（表3）。

　　3、討論

　　化療是目前惡性腫瘤常見的治療手段，可有效遏制癌細胞擴散，延長患者的生存期，但長期經靜脈化療易引起血栓、靜脈炎等并發(fā)癥，增加患者不必要的負性體驗和經濟負擔，因此探究化療藥物導入的新途徑成為研究的熱點[9，10]。PICC是利用導管從外周手臂的靜脈進行穿刺，導管直達靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈直接接觸，大靜脈的血流速度很快，可以迅速稀釋化療藥物，防止藥物對血管的刺激[11]。PICC的優(yōu)點在于穿刺部位是外周表淺靜脈，較中心靜脈穿刺顯著降低血氣胸、感染、空氣栓塞等致命并發(fā)癥發(fā)生率，且穿刺成功率高，穿刺部位肢體活動不受限，可顯著降低負性體驗，提高患者生活質量[12]。同時，PICC導管由聚胺酯構成，具有良好的組織相容性和順應性，十分柔軟，可長時間留置（6～12個月），避免頻繁穿刺更換，因此能有效保護上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，是一條用于長期化療和營養(yǎng)支持的方便、快捷、安全、有效的靜脈通路[13，14]。肺腺癌是肺部腺上皮的惡性腫瘤，可有腺泡、乳頭、細支氣管肺泡或實性生長方式，常伴黏液產生，現臨床已廣泛采用PICC給予化療藥物治療[15，16]，但臨床針對靜脈血栓形成高危因素的探討鮮有報道。

　　本研究多因素Logistic回歸分析顯示，女性、穿刺頭靜脈、FIB水平≥4g/L及BMI≥25kg/m2為PICC置管后靜脈血栓形成的獨立高危因素，具體分析如下：①性別差異：女性患者較男性患者更易形成靜脈栓塞，這與國內研究報道一致[17]，可能與女性體內雌激素水平密切相關。此外，為進一步研究女性肺腺癌患者血栓發(fā)生與年齡的關系，本研究比較不同年齡分層女性肺腺癌患者靜脈血栓發(fā)生率，結果表明：年齡＞50歲的女性患者靜脈血栓發(fā)生率明顯高于年齡35～50歲的女性患者，這可能因為女性進入50歲后已基本進入絕經期，此時患者體內雌激素、孕激素水平較絕經前均大幅下降，而雌激素可以降低FIB、血小板及凝血因子Ⅶ的反應性，從而進一步導致FIB降解減少[18]，故年齡＞50歲的女性患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生率更高。②穿刺靜脈選擇：本研究中，穿刺貴要靜脈和正中靜脈的患者血栓發(fā)生率比較無顯著差異，但與穿刺頭靜脈的患者血栓發(fā)生率比較均存在顯著差異，且頭靜脈穿刺血栓發(fā)生率更高，這可能與頭靜脈的解剖結構有關。頭靜脈管壁上存在較多靜脈瓣，且管壁由下至上逐漸變細，并且在匯入中心靜脈時角度較小，導致一次性置管成功率下降，同時在置管過程中加大導管與血管壁的摩擦進一步破壞血管內膜，顯著增加血栓形成的風險[19]。③FIB水平：FIB水平≥4g/L的患者PICC置管后發(fā)生靜脈血栓的危險性顯著增加，FIB是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質，其水平升高會顯著提升血液黏度，并在損傷的血管中過度堆積，與大量紅細胞混合形成靜脈血栓，從而誘發(fā)血栓形成，因此臨床上可將FIB水平作為PICC置管后靜脈血栓形成的預測標準，并指導科學預防[20]。④BMI：本研究結果顯示，BMI≥25kg/m2是誘發(fā)靜脈血栓的獨立危險因素。BMI是反映體內血脂、脂肪含量以及健康狀況的綜合指標，BMI越高表明體內血脂水平越高，血脂為動脈粥樣硬化及血栓形成的高危因素，因此BMI≥25kg/m2的患者更易引起靜脈血栓，該類患者需低鹽、低脂飲食，從而降低靜脈血栓發(fā)生風險。

　　綜上所述，女性肺腺癌患者PICC置管后發(fā)生靜脈血栓的危險性高于男性肺腺癌患者，年齡＞50歲的女性肺腺癌患者發(fā)生PICC靜脈血栓的比例較高。臨床上應盡量選擇貴要靜脈為穿刺點，改善肥胖體質并保持FIB水平＜4g/L，以降低PICC置管后靜脈血栓發(fā)生風險。