患者安全自希波克拉底時期就是醫(yī)學的支柱之一，也是醫(yī)學界永恒的主題。時至今日，醫(yī)學技術日益發(fā)達、設備日益先進、手術操作日益頻繁……但這對患者而言是否意味著醫(yī)療越來越安全呢？

　　近日，在由中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院、健康界傳媒、中國研究型醫(yī)院學會聯(lián)合主辦的2017健康界峰會“評審評價與質(zhì)量安全”分論壇上，國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理研究所醫(yī)院管理咨詢中心副主任王吉善首先拋出了觀點：“不安全的醫(yī)療相當于沒有醫(yī)療，如果一家醫(yī)院手術量一直攀升，但死亡率卻攀升更快，那還是少做手術好，因為做得越多對病人傷害越大，還不如不治。”

　　那在醫(yī)院管理中應如何確?；颊甙踩?？什么才是臨床科室質(zhì)量改進的核心？如何踐行醫(yī)療質(zhì)量最基本的保證？歷史上類似的改革結局如何，我們應當吸取什么經(jīng)驗或教訓？......所有問題，都在這場分論壇中得到了很好的解答。

　　患者安全零傷害之路要關注失敗

　　“2007年，國際上關于患者安全的報道有8000余篇，到2016年，這一數(shù)據(jù)躥升至22488篇，直接說明了患者安全已經(jīng)引起全世界關注。”論壇伊始，王吉善的這組數(shù)據(jù)，直接道出了直面患者安全問題的必要性。

　　“中國每年約5000萬人住院，其中至少250萬人是因藥品不良反應所致，進而死亡的約19萬人，由此增加的醫(yī)藥費高達40億元。”援引世界衛(wèi)生組織的評估，王吉善認為這個數(shù)據(jù)相對保守，“因為國家衛(wèi)計委每年發(fā)布的各級各類醫(yī)院住院患者約有2億，5000萬才估了四分之一。”

　　面對如此嚴峻的形勢，王吉善認為“要想保證患者安全的零傷害，就要關注失敗，從錯誤中學習”，并給出兩點建議。

　　“就體制而言，把患者安全寫進醫(yī)院評審、把臨床危急值報告列為醫(yī)療質(zhì)量管理辦法的核心、匯總分析醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件、出臺《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等，都是以患者安全為中心而采取的措施。”

　　“在執(zhí)行上，中國一直在向世界靠攏，如2006年中醫(yī)藥協(xié)會發(fā)布患者安全目標，借鑒了美國的‘八項安全’；原衛(wèi)生部召開患者安全目標行動大會，爭取到各大醫(yī)院院長的簽字支持.....可以說，中國的患者安全事業(yè)一直在路上。”王吉善對此充滿信心。

　　“但是不良事件報告做得并不好，許多醫(yī)院或許是擔心處罰，都不上報。”王吉善對此表示遺憾，但這個難題，恰好被南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)務處副處長劉志堅破解。

　　劉志堅認為，發(fā)生醫(yī)療安全不良事件后，管理者的處理措施正從懲罰文化向免責文化轉(zhuǎn)移，而這兩者都不利于患者安全工作的推進。前者亂世用重典，苛責個人并不能提升安全，事件背后隱藏的是系統(tǒng)失誤；后者盛世施仁政，問責制的缺乏會降低個人犯錯成本，易導致不良事件再次發(fā)生。

　　因此，劉志堅預測公正文化將成為下一個里程碑。在這個制度下，醫(yī)院員工不必為系統(tǒng)的缺陷買單，卻必須對個人行為負責；醫(yī)院督促不良事件上報并持續(xù)改進，對事件中的失誤選擇性容忍，將是以后處理醫(yī)療不良事件的原則。

　　“評科室+審醫(yī)生”為患者安全把關

　　患者安全，與臨床科室和醫(yī)生的水平直接相關，這也是醫(yī)療質(zhì)量的直接體現(xiàn)。對于醫(yī)療質(zhì)量的評審和評價，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院（下稱浙大一院）和浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院（下稱浙大二院）向來走在前列。

　　據(jù)浙大二院常務副院長趙小英介紹，浙大二院的組織架構根據(jù)JCI標準而定，但在臨床科室質(zhì)量安全指標的監(jiān)測和改進上，浙大二院向來把科主任放在非常重要的位置，“科主任作為科室質(zhì)量管理第一責任人，具有全面統(tǒng)籌科室管理工作的權利，這在醫(yī)院管理中都有明確規(guī)定。”

　　具體來說，科主任要按照醫(yī)院的質(zhì)量安全管理目標開展如下工作：必須執(zhí)行臨床指南和臨床路徑、必須上報不良事件、鼓勵員工參加安全醫(yī)療活動、管理自己科室的風險內(nèi)容等。

　　此外，對于醫(yī)院管理標準及日常統(tǒng)計學指標，浙大二院同樣給科主任分配了任務。對此，趙小英說，很多指標看起來是醫(yī)院的數(shù)據(jù)，但其實都是各個科室記錄日常工作形成的日常管理數(shù)據(jù)，很多臨床路徑、?？瀑|(zhì)量標準的建立、質(zhì)量控制指標等，也是從對日常管理數(shù)據(jù)的分析中得來的。

　　至于改進，需要參考科室統(tǒng)計數(shù)據(jù)和國家衛(wèi)計委的標準、JCI相關指標比較的結果，而改進方向須和職工個人密切掛鉤。

　　在醫(yī)生個人評價和提升上，浙大一院質(zhì)量管理部主任趙彩蓮與趙小英不謀而合。浙大一院在聘用醫(yī)生上有嚴格的要求和流程，擬聘醫(yī)生從準入開始就要接受嚴格的審查，與工作相關的所有證書包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、發(fā)證單位、畢業(yè)證書、學位證書、上崗證等，都要被一一審核。

　　審查通過后，醫(yī)生要向院方提交授權申請，由權限小組考核評價后決定該醫(yī)生能否參與手術、操作處方權、會診等醫(yī)療活動，其中手術分級暫參考浙大一院自制的手術分級目錄。

　　初次授權通過后，醫(yī)生要接受圍繞醫(yī)療行為、專業(yè)成長、臨床結果三個方面的持續(xù)勝任能力評價，至少每3年要重新授權一次。“我們把整個醫(yī)生的執(zhí)業(yè)監(jiān)管、體系監(jiān)督建立起來，為公眾提供更多質(zhì)量安全方面的數(shù)據(jù)，讓他們有權選擇，并提供最佳服務的醫(yī)生，如此不僅能保證患者安全，醫(yī)患矛盾都會得到一定的緩解。”趙彩蓮說。

　　以史為鑒在反思中求發(fā)展

　　中國醫(yī)療歷史悠久，以史為鑒，或許對現(xiàn)在的醫(yī)療服務進一步改善有所幫助。復旦大學附屬中山醫(yī)院院辦副主任楊震縱觀中國醫(yī)療百余年，從醫(yī)學服務的歷史中剖出一條未來醫(yī)學的去路。

　　20世紀二三十年代的一張?zhí)幏?，表明當時的“醫(yī)藥分開”狀態(tài)，同時折射出藥房設立接方送藥辦、直接上門取藥、上門送藥的互聯(lián)網(wǎng)概念；

　　1953年的一本《北京市醫(yī)院管理工作》手冊，記載了當時明顯的“三長一短”現(xiàn)象——掛號時間長、候診時間長、取藥時間長、就診時間短，同時列舉了各醫(yī)院的解決辦法——混合處方、合并劃價處和取藥處、流動掛號、門診預約、壓縮復診等；

　　1957年政府推廣的全國醫(yī)療政策“跨區(qū)醫(yī)療服務”，與現(xiàn)在的分級診療幾乎如出一轍；

　　1958年南京軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)院管理工作會議中對中成補藥和維生素亂用的限制；

　　1964年北大人民醫(yī)院原內(nèi)科主任傅正愷因抗菌素耐藥與不良反應提倡合理使用抗菌素；

　　1965年北京協(xié)和醫(yī)院擴大門診手術范圍即如今日間手術的概念；……

　　除了上述一系列醫(yī)療措施，楊震指出，早在民國時期，就有行業(yè)協(xié)會制定的各種標準，甚至許多標準充滿了人文關懷，如患者無法支付費用時，社會慈善會給予支持；患者懼怕死亡，同時醫(yī)學也愛莫能助時，宗教祈禱士會出手相助......

　　“這些情況，我們遇到了是怎么做的？我們現(xiàn)在的困難，前人是否也遇到過？我們現(xiàn)在的方案，前人是否想到過？這些方案當時已經(jīng)有了，為什么我們現(xiàn)在又在重新做？導致這樣的原因是什么？......或許我們應該認真梳理歷史經(jīng)驗，用歷史的思維來重新思考‘醫(yī)院到底是什么’。”