如何快速提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力并形成長(zhǎng)效機(jī)制，成為值得研究和不斷探索的管理課題。南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“二院”）主動(dòng)發(fā)揮公立醫(yī)院公益性職能，不斷創(chuàng)新、優(yōu)化幫扶基層醫(yī)療模式，探索基于造血的大醫(yī)院幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力不斷提升，一定程度上緩解了區(qū)域社區(qū)居民“看病難、看病繁”。那么，二院具體是怎么做的呢？

　　基于造血的大醫(yī)院幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)踐

　　實(shí)踐一：聯(lián)合診療

　　醫(yī)院將醫(yī)生工作站設(shè)在社區(qū)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立聯(lián)合門(mén)診，安排神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專(zhuān)科副高職稱(chēng)以上醫(yī)師與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)合坐診，同時(shí)明確規(guī)定醫(yī)生出診不低于3個(gè)月，時(shí)間固定，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位做好宣傳；醫(yī)院根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者疾病譜，建立社區(qū)補(bǔ)充藥房，增加藥品65種，由醫(yī)院統(tǒng)一配供；醫(yī)院還將掛號(hào)窗口設(shè)至在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這樣患者可以直接在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛二院號(hào)、直接找二院醫(yī)生就診、直接取二院藥。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安排1～2名年青醫(yī)生跟診，“手把手”帶教；醫(yī)院對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修免收費(fèi)用，同時(shí)安排1位高年資醫(yī)療骨干“導(dǎo)師帶徒”。

　　醫(yī)院每1～2周組織專(zhuān)家至社區(qū)開(kāi)展技術(shù)講座，內(nèi)容注重社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷和治療，以及提高服務(wù)能力、增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)、加強(qiáng)溝通能力等方面；組織社區(qū)工作人員參加二院的“早讀課”“季讀課”等繼續(xù)教育項(xiàng)目，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展科研。

　　實(shí)踐二：聯(lián)合檢驗(yàn)檢查

　　醫(yī)聯(lián)體內(nèi)設(shè)施、設(shè)備資源共享，醫(yī)院梳理了患者需要但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不能開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目，安排專(zhuān)職人員進(jìn)行培訓(xùn)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員抽取標(biāo)本，二院安排專(zhuān)人攜帶專(zhuān)業(yè)裝置將標(biāo)本取回，檢驗(yàn)報(bào)告在最短時(shí)間內(nèi)通過(guò)信息系統(tǒng)傳回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

　　對(duì)于患者必須進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，如CT、MRI等，由醫(yī)務(wù)人員直接幫助預(yù)約，同時(shí)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)先預(yù)約，檢查患者可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心交完費(fèi)后，按通知日期、時(shí)間直接到二院檢查即可，減少了患者往返次數(shù)和等待時(shí)間。

　　實(shí)踐三：聯(lián)合病房

　　醫(yī)院投資60余萬(wàn)元，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心閑置用房進(jìn)行規(guī)范化改造，建立一期工程包括15張病床的醫(yī)聯(lián)體病房，主要負(fù)責(zé)收治二院下轉(zhuǎn)的康復(fù)期患者。醫(yī)聯(lián)體病房成立6個(gè)月內(nèi)，醫(yī)院安排了包括3名醫(yī)療骨干、3名高年資護(hù)士在內(nèi)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，每天與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員共同管理，聯(lián)合值班、聯(lián)合查房、聯(lián)合討論、聯(lián)合醫(yī)囑。6個(gè)月后，醫(yī)院人員逐漸轉(zhuǎn)為定期查房制度，急會(huì)診隨叫隨到，1名護(hù)理人員長(zhǎng)期指導(dǎo)。

　　實(shí)踐四：聯(lián)合管理

　　醫(yī)院安排1名具有一定管理經(jīng)驗(yàn)、業(yè)務(wù)突出的科副主任擔(dān)任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)主任，具體負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)、學(xué)科建設(shè)、三級(jí)查房、人員安排及質(zhì)量管理等；同時(shí)安排1位剛退居二線的護(hù)理部主任長(zhǎng)期進(jìn)駐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)理管理、護(hù)士教育與培訓(xùn)等工作。

　　定期召開(kāi)醫(yī)聯(lián)體成員會(huì)議，討論社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、學(xué)科建設(shè)、質(zhì)量管理等方面需要改進(jìn)的內(nèi)容并提出解決方案。幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立主任例會(huì)議事制度，民主協(xié)商，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理人員和派駐業(yè)務(wù)主任的合力作用。針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心場(chǎng)地限制、消毒供應(yīng)相對(duì)欠規(guī)范，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一由二院提供消毒供應(yīng)，規(guī)范了院內(nèi)感染管理。

　　實(shí)踐五：聯(lián)合康復(fù)

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)設(shè)備相對(duì)完善，但患者來(lái)源少，操作還需進(jìn)一步規(guī)范。醫(yī)院一方面根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者特點(diǎn)增購(gòu)部分康復(fù)設(shè)備，同時(shí)安排醫(yī)院骨科、康復(fù)科等科室醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、培訓(xùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院需要康復(fù)的患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合康復(fù)。醫(yī)院還與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合入戶調(diào)查1450戶社區(qū)家庭，同時(shí)提供健康咨詢服務(wù)，安排專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生和20戶高齡、孤寡、慢性病（高血壓、糖尿病等）、貧困等有特殊健康需要的居民家庭實(shí)行“一對(duì)一”結(jié)對(duì)，指導(dǎo)家庭醫(yī)生提供規(guī)范操作，如褥瘡護(hù)理、糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)等，隨時(shí)接受家庭醫(yī)生和患者的咨詢，定期提供上門(mén)服務(wù)。

　　關(guān)鍵點(diǎn)討論

　　關(guān)鍵點(diǎn)一：“輸血”還是“造血”

　　關(guān)于幫扶基層醫(yī)療這一要求，國(guó)家各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門(mén)均在不同場(chǎng)合予以強(qiáng)調(diào)和肯定，但具體如何幫扶，國(guó)家尚缺乏具有約束力的法律法規(guī)。文件規(guī)定，醫(yī)師晉升職稱(chēng)前必須至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)6個(gè)月到1年，但實(shí)際執(zhí)行情況差強(qiáng)人意，這其中有大醫(yī)院人員緊張因素，也有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病源少醫(yī)師下基層處于閑置狀態(tài)因素，換言之，缺乏相關(guān)配套機(jī)制。

　　醫(yī)院之所以幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取得一定成效，在于“輸血”“造血”有機(jī)結(jié)合，同時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“造血”功能?；颊咴谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以直接掛二院號(hào)、直接找二院醫(yī)生診療、直接取二院藥，設(shè)立了聯(lián)合病區(qū)，為二院醫(yī)生開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)提供了必備條件，也為“造血”幫扶基層醫(yī)療提供了可能。只“輸血”，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生離開(kāi)了，基層醫(yī)療回歸原狀；要“造血”，必須具備基礎(chǔ)條件，二者結(jié)合，基層服務(wù)能力提升才成為可能。

　　關(guān)鍵點(diǎn)二：“緊密型”還是“松散型”

　　醫(yī)聯(lián)體根據(jù)緊密程度可分為一體型、緊密型、半緊密型、松散型。松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員缺乏有效激勵(lì)約束機(jī)制，無(wú)論是大醫(yī)院、小醫(yī)院多是以完成任務(wù)的被動(dòng)心態(tài)來(lái)推進(jìn)，患者得不到真正的實(shí)惠，也就難以持續(xù)推行。只有建立緊密型或者相對(duì)緊密型的協(xié)同體，上級(jí)醫(yī)院參與基層醫(yī)療管理，甚至人、財(cái)、物統(tǒng)一管理，建立合理利益分配機(jī)制，才有持久動(dòng)力“造血”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力才可能在較短時(shí)間內(nèi)迅速提高。

　　二院雖未與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立完全緊密型協(xié)同體，但安排醫(yī)療骨干擔(dān)任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)主任，建立了聯(lián)合門(mén)診和聯(lián)合病區(qū)、聯(lián)合檢驗(yàn)檢查，同時(shí)市、區(qū)衛(wèi)生行政管理部門(mén)大力支持，使“造血”成為可能。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，只有建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)法人治理結(jié)構(gòu)管理，才可能實(shí)現(xiàn)急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。

　　關(guān)鍵點(diǎn)三：“變革”還是“墨守成規(guī)”

　　從醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策來(lái)看，大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未拉開(kāi)差距。在一些城市，實(shí)行70歲以上老人免費(fèi)乘坐公交車(chē)、診療免診查費(fèi)，實(shí)際為慢病社區(qū)首診推進(jìn)設(shè)置了障礙。要把患者留在社區(qū)，在提高基層醫(yī)療服務(wù)能力的同時(shí)，醫(yī)保政策要注意向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜，拉開(kāi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、本地和外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷(xiāo)比例差距，以多種優(yōu)惠政策引導(dǎo)患者社區(qū)首診。

　　此外，醫(yī)保部門(mén)還要建立與醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診患者特點(diǎn)相適應(yīng)的統(tǒng)一性、延伸性政策，而不是按照患者治療所在機(jī)構(gòu)級(jí)別簡(jiǎn)單設(shè)置定額，從而實(shí)現(xiàn)一個(gè)結(jié)算系統(tǒng)中就能實(shí)現(xiàn)患者流轉(zhuǎn)、醫(yī)保費(fèi)用支付的一體化平臺(tái)，真正體現(xiàn)政策為民、政策利民。

　　關(guān)鍵點(diǎn)四：“公益”還是“奉獻(xiàn)”

　　按照醫(yī)聯(lián)體內(nèi)流程便捷要求，應(yīng)實(shí)現(xiàn)區(qū)域信息實(shí)時(shí)無(wú)縫對(duì)接。二院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)用不同的HIS系統(tǒng)，患者之所以能夠直接掛二院號(hào)、找二院醫(yī)生就診、直接取二院藥，是醫(yī)院直接將信息系統(tǒng)安裝至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，屬于“物理對(duì)接”，難具可復(fù)制性；醫(yī)院免費(fèi)安排多名醫(yī)務(wù)人員至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診、幫扶，斥資建立聯(lián)合病房，為“造血”基層醫(yī)療提供了軟、硬件，但醫(yī)院獲益短期很難實(shí)現(xiàn)。

　　“造血”屬于公立醫(yī)院公益行為，但作為獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)法人主體，經(jīng)營(yíng)性也是公立醫(yī)院的屬性，同樣也面臨生存和發(fā)展的問(wèn)題，因此政府應(yīng)當(dāng)建立適宜的補(bǔ)償機(jī)制。同時(shí)，為了使“造血”機(jī)制可持續(xù)，政府主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立績(jī)效考核機(jī)制，對(duì)在“造血”工作中成效明顯的醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以激勵(lì)，而效果不佳、流于形式的醫(yī)聯(lián)體予以批評(píng)、教育，乃至在政府補(bǔ)償、政策支持方面予以限制。