近日，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，各地將于9月30日前出臺(tái)具體的改革實(shí)施方案。

　　在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)大背景下，醫(yī)保對(duì)行醫(yī)規(guī)范、降低藥品費(fèi)用的作用越來越明顯，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)更是成為控費(fèi)的重要手段，因此業(yè)界高度關(guān)注國(guó)家的醫(yī)保支付改革，此次《意見》也沒讓人失望，將醫(yī)保的制約作用發(fā)揮得登峰造極。

　　按病種付費(fèi)品種拓寬院內(nèi)終端銷售結(jié)構(gòu)面臨全面轉(zhuǎn)型

　　《意見》確定了支付改革的方向，今后將全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

　　盡管按病種付費(fèi)已推行多年，但目前全國(guó)范圍內(nèi)還是以按項(xiàng)目收費(fèi)為主，這種治療后按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束性，在“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”總額預(yù)付大背景下，注定要逐漸走下歷史舞臺(tái)，此次《意見》不僅在執(zhí)行時(shí)間下了最后通牒，按病種收費(fèi)的范圍也進(jìn)一步拓寬：

　　“對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費(fèi)范圍，對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)”，

　　就在6月5日，最新202個(gè)病種的臨床路徑已經(jīng)公布，截至目前，衛(wèi)計(jì)委共整理發(fā)布了1212個(gè)臨床路徑，公布了320個(gè)按病種收費(fèi)的病種，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇。

　　隨著日間手術(shù)、門診病種等加入支付方式改革，受影響的品種大面積拓寬，預(yù)計(jì)接下來還會(huì)陸續(xù)發(fā)布新的臨床路徑，按項(xiàng)目付費(fèi)的可用范圍將越來越窄。

　　對(duì)藥企來說，按項(xiàng)目付費(fèi)的下臺(tái)意味著過去依靠營(yíng)銷關(guān)系進(jìn)入醫(yī)院的品種需要面臨渠道調(diào)整，尤其是價(jià)格高療效差的品種極有可能面臨淘汰，相對(duì)應(yīng)的，進(jìn)入臨床路徑目錄的品種將享受政策紅利，未來企業(yè)更多的要考慮的是：如何基于療效、安全性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等指標(biāo)給藥品做推廣？如何進(jìn)入指南推薦？如何入圍臨床路徑目錄？這就是院外學(xué)術(shù)推廣。

　　費(fèi)用與質(zhì)量雙控制藥品或?qū)⒚媾R長(zhǎng)期的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)

　　《意見》還提出醫(yī)保監(jiān)管重點(diǎn)將從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，這意味著藥企不僅面臨“降價(jià)”、“準(zhǔn)入”壓力，未來“綜合實(shí)力”也將成為營(yíng)銷必不可少的一部分，

　　近年來，“高性價(jià)比”已經(jīng)成為藥品的免死金牌，在各地的醫(yī)保增補(bǔ)方案中，“高性價(jià)比”都是藥品入選的重要標(biāo)準(zhǔn)，但具體如何評(píng)判一個(gè)藥品的性價(jià)比？《意見》舉了一個(gè)例子。

　　在開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)中，“加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評(píng)價(jià)結(jié)果完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績(jī)效、控制費(fèi)用。”

　　同一個(gè)病種，不同的治療方案，不同的用藥組合，在達(dá)到相同治療效果的前提下，經(jīng)過不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間費(fèi)用的橫向?qū)Ρ?，毫無疑問低價(jià)組合或者低價(jià)藥品取勝，從這個(gè)角度來說，藥品未來或?qū)⒚媾R長(zhǎng)期的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，將進(jìn)一步倒逼藥企業(yè)務(wù)調(diào)整和營(yíng)銷轉(zhuǎn)型。

　　加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管作用醫(yī)務(wù)人員與藥品利益被切斷

　　《意見》多次提出醫(yī)保的“監(jiān)管”作用，要求全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員。

　　早在2014年，人社部印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》，其亮點(diǎn)之一是將以醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的重點(diǎn)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員，但真正將醫(yī)保監(jiān)管功能全面發(fā)揮的，是福建的“醫(yī)保辦”，

　　福建率先建立醫(yī)療保障管理系統(tǒng)黑名單，生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)包括醫(yī)療人員三大主體都明確了“禁止行為”，一旦觸犯則拉入黑名單，福建還在全省實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師代碼統(tǒng)一管理，對(duì)于未納入統(tǒng)一代碼管理的醫(yī)師，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚С?，真正實(shí)現(xiàn)了事前、事中、事后全過程管理，包括處方在內(nèi)的臨床診療行為，都受到嚴(yán)格監(jiān)管和制約，

　　此次《意見》再次明確將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員，各地會(huì)不會(huì)復(fù)制福建模式不好說，但醫(yī)務(wù)人員與藥品的利益關(guān)系將被嚴(yán)格監(jiān)管，既往以此為突破口的藥商，調(diào)整營(yíng)銷模式是當(dāng)下的迫切任務(wù)。

　　分級(jí)診療制度進(jìn)一步完善慢病長(zhǎng)處方或有突破

　　隨著分級(jí)診療特別是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)完善，針對(duì)慢性病的長(zhǎng)處方或有突破?！兑庖姟访鞔_家庭醫(yī)生簽約服務(wù)納入醫(yī)保，鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購(gòu)藥。

　　基層家庭醫(yī)生制度最大的障礙在于患者配藥難，藥品不能有效銜接的話，家庭醫(yī)生開具的處方相當(dāng)于沒意義，在全國(guó)率先實(shí)行家庭醫(yī)生制度的上海，在2015年便出臺(tái)了《關(guān)于在全市開展醫(yī)保慢性病長(zhǎng)處方工作的通知》，積極探索醫(yī)保慢性病長(zhǎng)處方適宜病種，今年4月，深圳羅湖、北京均已開始試點(diǎn)長(zhǎng)處方。

　　對(duì)藥企來說，一張長(zhǎng)處方一般能開出1-2個(gè)月的藥品用量，直接催生了對(duì)大簡(jiǎn)包裝藥品的用藥需求，符合條件的廠家可提前布局大、簡(jiǎn)包裝藥品生產(chǎn)。

　　醫(yī)?；鹛幚砀屿`活超額醫(yī)院或可得到補(bǔ)償

　　除此之外，在醫(yī)?；鸸芾砩?，此次《意見》也多處體現(xiàn)了“靈活處理”的方式，而不是之前普遍理解的“總額死控制”，

　　對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營(yíng)。體現(xiàn)了制度過渡期人性化的一面，畢竟把醫(yī)院逼急了，最終心思還是會(huì)落在“藥品收入”上，這就與“醫(yī)藥分開”的初衷背道而馳了，也因此，醫(yī)院對(duì)“藥房托管”等利潤(rùn)回流的方式會(huì)更加謹(jǐn)慎。

　　另外，在有條件的地區(qū)，允許將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。

　　這意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再受“總額預(yù)付”限制，承擔(dān)超支貼錢的風(fēng)險(xiǎn)，而是據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，但這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)要求高，就現(xiàn)狀而言不太可能大規(guī)模推行，隨著醫(yī)院收支系統(tǒng)逐漸優(yōu)化，該方式極有可能會(huì)是未來趨勢(shì)。