自國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦1月9日下發(fā)兩票制試行方案以來(lái)，全國(guó)31個(gè)省市自治區(qū)已有2/3落實(shí)了兩票制方案，兩票制的執(zhí)行意味著要對(duì)既往復(fù)雜的藥品流通配送進(jìn)行大洗牌，也正因如此，該政策的落地勢(shì)必會(huì)在執(zhí)行層面面臨諸多前所未有的阻礙，

　　因此對(duì)于兩票制執(zhí)行方案，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦并沒(méi)有寫死，而是一開(kāi)始就留了一個(gè)調(diào)整窗口：“各地可結(jié)合實(shí)際制定實(shí)施細(xì)則，執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的新情況和新問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)向國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦報(bào)告。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦將會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)試行情況，進(jìn)一步完善相關(guān)政策。”

　　根據(jù)各地陸續(xù)印發(fā)的方案，大抵有這樣一個(gè)規(guī)律：

　　經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)方案會(huì)有全面的本地化，方案邏輯嚴(yán)謹(jǐn)周密，具體執(zhí)行上靈活周到。比如江蘇、浙江以及業(yè)內(nèi)早有流傳方案的廣東，這些用藥規(guī)模大、藥企集中的地區(qū)，政府與企業(yè)背后的利益權(quán)衡與博弈往往盤根錯(cuò)節(jié)，這對(duì)政府制定方案是個(gè)大考驗(yàn)，畢竟方案中的一個(gè)細(xì)微漏洞或者具體執(zhí)行環(huán)節(jié)中有政策卡頓，其影響都難以挽回。目前北京、廣東、上海均未發(fā)布方案，或許正有這種深思熟慮所在；

　　突破國(guó)家版方案的有兩種情況，一種是更加嚴(yán)格，比如山西在原國(guó)家版條例下加了不少限制、需要“兩票制”證明專用章、還規(guī)定了“不得委托非藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)推廣銷售藥品”等，青海陜西更是將耗材也納入兩票制范圍；

　　另一種情況，則是趨于寬松，比如海南可以按每個(gè)藥品來(lái)界定生產(chǎn)企業(yè)，重慶廣西允許境內(nèi)總代視為生產(chǎn)企業(yè)，區(qū)區(qū)一個(gè)“內(nèi)”字，拯救了進(jìn)入這兩個(gè)地區(qū)的國(guó)內(nèi)總代；

　　但更多的地區(qū)對(duì)兩票制方案的制定是按兵不動(dòng)式的“中規(guī)中矩”，或許是想先試水，走一步試一步，根據(jù)試出來(lái)的問(wèn)題，再結(jié)合未來(lái)國(guó)家版的調(diào)整，之后再做應(yīng)對(duì)。

　　這種中規(guī)中矩，若是按不少人的解讀，認(rèn)為是政府態(tài)度是“消極”的，兩票制是逆勢(shì)，等著看政府執(zhí)行兩票制笑話的，就真的錯(cuò)了。

　　安徽是全國(guó)第一個(gè)響應(yīng)國(guó)家政策并且執(zhí)行兩票制的地區(qū)，當(dāng)時(shí)沒(méi)有過(guò)渡期，這種突襲給沒(méi)有準(zhǔn)備的當(dāng)?shù)厮幤髱?lái)不少麻煩，所以毫不意外一開(kāi)始安徽?qǐng)?zhí)行得并不順利。

　　2016年11月1日正式執(zhí)行兩票制，12月下發(fā)《關(guān)于扎實(shí)推行兩票制有關(guān)問(wèn)題的通知》，進(jìn)一步對(duì)執(zhí)行細(xì)節(jié)作補(bǔ)充；

　　2017年4月通知要對(duì)兩票制進(jìn)行專項(xiàng)檢查，同時(shí)把之前對(duì)生產(chǎn)企業(yè)認(rèn)定的一個(gè)大漏洞補(bǔ)上，給之前不少以為在安徽撿了寶而布局的廠商，靜默地給了個(gè)暴擊；

　　6月，發(fā)布開(kāi)展兩票制執(zhí)行情況調(diào)研通知，官方希望借此發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、困難，為下一階段的工作提供決策依據(jù)。

　　從以上安徽系列作法可以看出至少三點(diǎn)：1.政府執(zhí)行兩票制態(tài)度堅(jiān)定；2.對(duì)執(zhí)行兩票制確實(shí)是有誠(chéng)意的，面對(duì)兩票制執(zhí)行中出現(xiàn)的問(wèn)題漏洞都有及時(shí)解決；3.在兩票制的前提下，政府會(huì)考慮企業(yè)的合理化建議，最終目的是兩票制的順利運(yùn)行。

　　10年前，兩票制的理念在廣東誕生，但歷經(jīng)2007、2008、2009、2013年四次藥品招標(biāo)采購(gòu)方案的爭(zhēng)論和更迭，始終無(wú)法在廣東落地執(zhí)行，或許正是因?yàn)閮善敝朴羞@樣的黑歷史，至今仍有不少人認(rèn)為兩票制遲早會(huì)像之前的例子一樣執(zhí)行不下去，以政府知難而退告終，尤其是今年5月，國(guó)務(wù)院兩次針對(duì)兩票制的溝通會(huì)，更是被解讀為兩票制將有本質(zhì)上的調(diào)整，甚至消失。

　　但仔細(xì)看這兩次溝通會(huì)內(nèi)容：

　　5月5日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委藥政司召集藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代表，開(kāi)了兩票制座談會(huì)，該座談會(huì)的主要目的是收集當(dāng)前政策執(zhí)行過(guò)程中的問(wèn)題。

　　5月8日，中國(guó)外資協(xié)會(huì)與國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦就兩票制相關(guān)問(wèn)題舉行了溝通會(huì)，主要目的也是收集政策執(zhí)行過(guò)程中預(yù)料之外的問(wèn)題，為進(jìn)一步調(diào)整、完善做準(zhǔn)備。

　　正如開(kāi)頭所說(shuō)，兩票制的目的就是洗牌，這么大規(guī)模的洗牌，其過(guò)程肯定會(huì)有實(shí)操層面的阻礙，從上到下，從公開(kāi)信息中可以得知，政府正在積極處理這些阻礙，最終目的都是兩票制的順利運(yùn)行，達(dá)到壓縮流通環(huán)節(jié)，提高行業(yè)集中度，降低藥價(jià)的目的。

　　而從各地出臺(tái)文件的速度及范圍來(lái)看，各地醫(yī)改試點(diǎn)省基本上按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的進(jìn)度來(lái)進(jìn)行，非醫(yī)改試點(diǎn)省份也搶在6月份前出臺(tái)方案。甚至某些省份是黨政一把手來(lái)推動(dòng)、主抓兩票制的落實(shí)，這與2015年藥品采購(gòu)7號(hào)文的推進(jìn)執(zhí)行情況不可同日而語(yǔ)。

　　10年前，醫(yī)改還沒(méi)有清晰的輪廓，無(wú)論是市場(chǎng)，還是政策環(huán)境，都不支持這一大規(guī)模的洗牌動(dòng)作，但時(shí)至今日，兩票制至少在福建、安徽這兩個(gè)率先實(shí)施的地區(qū)，已被證實(shí)是可以運(yùn)行的，至今仍對(duì)兩票制持懷疑態(tài)度的，除了傻，就是僥幸騙自己，再不走出舒適區(qū)，或許現(xiàn)在的舒適區(qū)，就是以后絕望的孤島。