一場讓醫(yī)生難受病人叫好的改革
“6月份病人支出明顯減少了”“這下我們的‘耗占比’要降低不少吧”……最近,在武漢市第四醫(yī)院的特大科室骨科,醫(yī)生們都在議論紛紛。大家在醫(yī)改要求降低“耗占比”(耗材支出在醫(yī)療總支出的比例)的“高壓線”下如履薄冰一年多,眼下6月份耗材采購價下降,總算能松一口氣了。
昨天,記者拿到了該院6月份骨科的運行數(shù)據(jù)。骨科按亞??萍安煌簠^(qū)分布的16個病區(qū)的人均住院費用,由去年的近2.5萬元,降低到2萬元,比去年同期平均降低了近5000元;在傳統(tǒng)強勢學科關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷外科,人均住院費用由去年的4.6萬元降低到3.2萬元,比去年同期降了近1.4萬元,降幅驚人。
對每顆螺釘都精打細算
一顆用于內(nèi)固定的螺絲釘動輒五六千元、一塊進口鋼板大幾萬元……在醫(yī)用耗材中,骨科耗材以“貴”出名,但隨著醫(yī)改在武漢市全面鋪開,降低耗占比成了懸在外科醫(yī)生、特別是骨科醫(yī)生面前的頭等大事。
以骨科聞名的武漢市第四醫(yī)院,骨科的床位數(shù)、亞??茢?shù)、年手術(shù)量,在華中地區(qū)均名列前茅,醫(yī)院超過四成的收入來自骨科。雖然國家衛(wèi)計委是今年4月才硬性要求醫(yī)改試點醫(yī)院必須將耗占比降至20%,但院長胡紹早在去年4月就約談骨科各科主任,要求他們精打細算,用顆釘子都要想想用得合不合理。
胡紹不是說說而已。醫(yī)院在市屬醫(yī)院中率先運行了綜合管理醫(yī)院人、財、物的HRP(醫(yī)院資源規(guī)劃)系統(tǒng),進行精細化管理,對每一個耗材進行條碼登記以便全程追溯。哪個科室哪個醫(yī)生在哪個病人身上,用了哪種品牌、哪種規(guī)格、哪種型號甚至多少數(shù)量的耗材,掃碼即知。
該院骨科按照人體不同部位細分了十多個亞??疲總€亞??剖褂煤牟牡奶攸c不一,怎么考核?醫(yī)院讓管理醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)務處、實施手術(shù)的手術(shù)室、管理耗材的設備科拿出了一套方案:結(jié)合過去三年各亞專科的平均值,先設定一條總額紅線,再設計一個降幅,誰不完成目標,扣發(fā)誰的獎金。
耗占比的數(shù)據(jù)會定期在院周會上公布,讓各科室橫向縱向比較。一些骨科專家都是行業(yè)大牛,有時某個月份數(shù)據(jù)不好看,在全院大會上坐如針氈。
“耗材紅線”對醫(yī)生要求甚高
骨科常務副主任、創(chuàng)傷外科專家王俊文教授剛領(lǐng)到降耗任務時感到很為難。拿他們科室來說,幾乎都是骨折和關(guān)節(jié)置換的病人,耗占比必然高。一味降耗影響了醫(yī)療質(zhì)量怎么辦?這么多年打下的好口碑會不會受影響?
“只有想盡辦法將耗材用好、用足、用在關(guān)鍵的地方。”王俊文把這歸結(jié)為“技術(shù)降耗”。比如有的骨折病人需用多塊鋼板固定,以前小鋼板是要在手術(shù)后再拆除,現(xiàn)在可以在術(shù)中先用小鋼板暫時搭橋,符合力學結(jié)構(gòu)確保安全后當即取出,不造成患者的額外支出。
運動醫(yī)學科主任張青松教授也很推崇以技術(shù)降耗。他經(jīng)常采用“拆東墻補西墻”的手術(shù)方式:取患者腿部粗壯的肌腱,來修復膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)受損的韌帶,自體材料不僅不需要付費,效果還比醫(yī)學耗材好得多。
“每降一個百分點都要絞盡腦汁。”王俊文做了20多年的關(guān)節(jié)手術(shù),到澳大利亞、美國、德國、香港等地學習過。他特別羨慕這些國家和地區(qū)的骨科醫(yī)生:“他們什么用著順手用什么,耗材沒有我們這么嚴格的指標管控。”
盡管經(jīng)常會覺得手腳被“耗材紅線”束縛了,但王俊文認為,這個束縛是對的。他告訴記者,以香港為例,醫(yī)療體制沿襲的是英國模式,居民如果要置換關(guān)節(jié),可以選擇耗材免費的公立醫(yī)院。“但你知道要排多久嗎?兩年!”王俊文說,雖然私人醫(yī)院不用排隊,可手術(shù)和住院費用算下來,得大幾十萬港元,普通人難以承受。
病人要求“拼”起碎掉的關(guān)節(jié)
上個月,家住江夏的張婆婆帶著肩關(guān)節(jié)粉碎性骨折的女兒來到該院手外一科,希望國內(nèi)著名的手外科專家邢丹謀教授能親自為女兒做手術(shù)。
“我們?nèi)テ渌t(yī)院看過了,醫(yī)生說要換關(guān)節(jié)。”張婆婆不樂意換關(guān)節(jié)的手術(shù)方案,一是覺得人工關(guān)節(jié)肯定沒原裝的好,二來一個關(guān)節(jié)好幾萬元,家里承擔不起。她希望邢丹謀能幫女兒把碎掉的關(guān)節(jié)“拼”起來。邢丹謀仔細檢查后,讓張婆婆寬心,她女兒沒必要換關(guān)節(jié),并且詳細告知了手術(shù)方案,花費比換關(guān)節(jié)便宜一半不止。
邢丹謀教授所帶領(lǐng)的團隊,由于年手術(shù)量大,開展的復雜手術(shù)多,也是醫(yī)院降耗的重點“關(guān)照”對象。了解邢教授的醫(yī)生為他打抱不平:“邢主任以前就是提倡科學使用耗材,有更好的方案就少用或者不用。”這名醫(yī)生給記者介紹:來手外一科的病人以肩肘關(guān)節(jié)粉碎性骨折為主,在別的醫(yī)院,醫(yī)生看到一堆碎骨頭就直接換關(guān)節(jié)了。但在邢丹謀這里,一年200多個肩肘關(guān)節(jié)損傷的病人,只有幾個病人才需要換關(guān)節(jié)。
“不僅是為患者節(jié)省費用,從效果上說,再高級的人工關(guān)節(jié)也比不上原裝的。”該院年輕的主治醫(yī)師徐海軍博士是中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會青年委員,他特別推行“階梯式治療方案”,通過截骨擺正力線、膝關(guān)節(jié)單髁置換等方案,根據(jù)患者膝蓋磨損的嚴重程度,盡量保住能保留的關(guān)節(jié),實在需要全置換時才建議換。
徐海軍說降耗是大勢所趨。該院不少被醫(yī)院派往歐美發(fā)達國家學習的年輕骨科醫(yī)生和他看法相同:國外70%到80%的骨科手術(shù),都是采用微創(chuàng)的手段完成。國內(nèi)骨科的發(fā)展,還有一段精細化的路要走,粗放使用耗材的手術(shù)方式必須更新?lián)Q代。
患者支出減少對醫(yī)院影響不大
人均住院費用大幅減少,意味著醫(yī)院收入也會大幅減少,醫(yī)院的管理者們怎么看?
“患者住院支出的減少,主要是高值耗材的支出減少。”該院的耗材“總管”、設備部主任何思毅告訴記者,今年6月1日起執(zhí)行的新采購價,減少了流通環(huán)節(jié),平均降幅在35%到40%。在取消耗材加成的醫(yī)改大背景下,醫(yī)院的收入總量雖然減少了,但耗材價格的下降讓醫(yī)院支出也少了,醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)更趨于合理,對醫(yī)院的影響不大,關(guān)鍵是患者的醫(yī)療支出會有顯著減少。
記者注意到,一個月前,武漢市醫(yī)改辦在官網(wǎng)上發(fā)布了一則通知:“2016年武漢市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材集中采購(第三批)招標采購骨科產(chǎn)品招標結(jié)果已確定……自2017年6月1日起,參與此次集中采購的醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一執(zhí)行武漢市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材集中采購(第三批)招標采購中標結(jié)果,不得高于中標價格采購。”
“我們在推行降低耗占比的同時,耗材陽光采購價的降低,對我們來說絕對是大好事。”武漢市第四醫(yī)院院長胡紹接受采訪時表示,醫(yī)院的收入不能光看總額,更要看結(jié)構(gòu)。降耗的目的是讓收入結(jié)構(gòu)更健康合理,體現(xiàn)醫(yī)務工作者的勞動價值。
武漢市第四醫(yī)院醫(yī)生正在用大腿外側(cè)的闊筋膜修復肩袖損傷
【對話院長】
要讓醫(yī)生靠技術(shù)吃飯
醫(yī)改是場供給側(cè)改革
記者:將降耗指標化是否會有誤傷?
胡紹:按過去三年的平均值來給科室設定耗材使用總額的做法,確實有一定局限,難免會有誤傷。但這是個過渡政策,這個政策主要是起導向作用,讓醫(yī)者樹立起“降耗”意識,提升精細化管理效能。
為病人設計合理的手術(shù)方案,不能單靠醫(yī)生個人覺悟,要像循證醫(yī)學一樣,有制度和流程約束。以脊柱側(cè)彎為例,是做一個節(jié)段脊柱,還是做多個節(jié)段,既需要用心,更需要用技術(shù)來判斷。
從醫(yī)院一年多來的運行數(shù)據(jù)來看,給科室設定耗材紅線的確起到了作用。
記者:為何去年就開始要求醫(yī)生降低耗占比?
胡紹:去年2月,我們成為武漢市醫(yī)改試點醫(yī)院時,首要要求是降低藥占比,強化合理用藥。目前我們藥占比已經(jīng)得到控制,當時還沒提到耗占比,但這一定是未來醫(yī)改的方向。我院由于專業(yè)設置的特殊性,降耗的改革壓力確實非常大,所以我們得提前準備。在醫(yī)??傤~預付的要求下,醫(yī)院要精細化運行調(diào)整收入結(jié)構(gòu),也必須自己對自己“開刀”。
記者:“開刀”是放自己的血,影響醫(yī)院收入怎么辦?
胡紹:我要糾正一點,“開刀”并不等于就是“放血”,現(xiàn)在談供給側(cè)改革,我覺得我們自己給自己“開刀”,主要體現(xiàn)在調(diào)整醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)上。耗材占比是下降了,但彰顯醫(yī)護工作者技術(shù)價值的手術(shù)費用并不會降低。技術(shù)專家是醫(yī)院的源頭活水,我們還在努力建立更科學的考評方案,讓醫(yī)生收入更陽光,能隨著醫(yī)院的發(fā)展而增長。
記者:控制使用耗材會讓療效打折扣嗎?
胡紹:醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全,是醫(yī)院生存的根本,我們所有的節(jié)約用材,都是建立在手術(shù)效果不打折扣的基礎上的。醫(yī)務部門有一套嚴格的監(jiān)控體系,包括我們投入重金運行的HRP系統(tǒng),表面上看是用于管耗材,實際上是確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。這就必須要求醫(yī)生們鉆研技術(shù),改進手術(shù)方案,從過去依賴耗材的粗放型發(fā)展,完成憑借技術(shù)的精細化轉(zhuǎn)型。
適用于醫(yī)護人員及患者防護用。
健客價: ¥2.5本產(chǎn)品配合供氧設備,供患者吸氧或霧化吸入治療時使用,本品可調(diào)節(jié)氧吸入量。
健客價: ¥19消炎、殺菌、縮陰、排毒、除異味、修復。
健客價: ¥268可用于普通環(huán)境下的一次性衛(wèi)生護理,或者致病性微生物以外的顆粒如花粉等的阻隔或防護。
健客價: ¥3適用于女性日常沖洗清潔陰道和陰道疾病的治療,老年性陰道炎沖洗治療。以及經(jīng)后產(chǎn)后房事前后的清洗預防生殖道傳染病,避免交叉感染。
健客價: ¥2供醫(yī)院、家庭作消毒、清潔皮膚、傷口或衛(wèi)生防護時一次性使用。
健客價: ¥5本產(chǎn)品配合供氧設備,供患者吸氧或霧化吸入治療時使用,本品可調(diào)節(jié)氧吸入量。
健客價: ¥19本產(chǎn)品配合供氧設備,供患者吸氧或霧化吸入治療時使用,本品可調(diào)節(jié)氧吸入量。
健客價: ¥19供人體輸入氧氣用。
健客價: ¥19通利血脈,養(yǎng)陰生肌。內(nèi)服:用于瘀血阻滯,胃痛出血,胃,十二指腸潰瘍;以及陰虛肺癆,肺結(jié)核的輔助治療。外用:用于金瘡,外傷,潰瘍,瘺管,燒傷,燙傷,褥瘡之創(chuàng)面。
健客價: ¥35淡化氣味,抑制出汗,去除狐臭、腋臭、汗臭、腳臭,長期使用脂腺逐步萎縮,不再分泌形成異味的不飽和脂肪酸。
健客價: ¥85適用于外科、婦科檢查,用鈷60℃滅菌消毒。
健客價: ¥16通利血脈,養(yǎng)陰生肌。內(nèi)服:用于瘀血阻滯,胃痛出血,胃、十二指腸潰瘍;以及陰虛肺癆,肺結(jié)核的輔助治療。外用:用于金瘡、外傷、潰瘍、瘺管、燒傷、燙傷、褥瘡之創(chuàng)面 。
健客價: ¥34行氣和胃,制酸止痛。用于脾胃氣滯所致的胃脘疼痛、脘腹痞滿、噯氣吞酸;胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎見上述證候者。
健客價: ¥14清熱燥濕,行氣止痛,止痢止瀉。用于大腸濕熱,赤白下痢,里急后重或暴注下瀉,肛門灼熱;腸炎、痢疾見上述證候者。
健客價: ¥5.5在雙唇表面形成滋潤水分保護膜,給嬌嫩雙唇帶來長時間的深層水分滋潤,及時修護干澀的唇部肌膚,幫助減褪唇紋,同時可令唇色更明亮,雙唇時刻水嫩潤澤;獨特的鮮果滋養(yǎng)精華,帶給雙唇天然的維他命營養(yǎng)滋潤,并散發(fā)淡淡果香,清雅怡人。
健客價: ¥9.9在雙唇表面形成滋潤水分保護膜,給嬌嫩雙唇帶來長時間的深層水分滋潤,及時修護干澀的唇部肌膚,幫助減褪唇紋,同時可令唇色更明亮,雙唇時刻水嫩潤澤;獨特的鮮果滋養(yǎng)精華,帶給雙唇天然的維他命營養(yǎng)滋潤,并散發(fā)淡淡果香,清雅怡人。
健客價: ¥9.9