醫(yī)保改革密集進行，異地就醫(yī)直接結算、生育保險與基本醫(yī)保合并實施、基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、長期護理保險等醫(yī)保領域各項改革無不依靠大數(shù)據(jù)支撐，精確管理和優(yōu)化服務也離不開現(xiàn)有數(shù)據(jù)的強力支持，各統(tǒng)籌地區(qū)務必提升運行分析的能力。”5月18日，人社部社保中心在長春市召開全國醫(yī)療生育保險運行分析會。會議伊始，人社部社保中心主任唐霽松即向來自全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的與會代表闡明了會議主題和未來醫(yī)保運行分析工作的方向。

　　發(fā)布最新報告

　　會上公布的《2016年全國醫(yī)療生育保險運行分析報告》顯示：2016年底，全國基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13億人，醫(yī)療保險基本實現(xiàn)人員全覆蓋。

　　此外，隨著統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險工作步伐加大、跨地區(qū)業(yè)務增長加快等，經辦空間持續(xù)擴大。截至目前，北京、天津、上海、浙江、廣東、云南等24個省市區(qū)對建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度進行了總體規(guī)劃部署或全面實現(xiàn)整合，并將其管理統(tǒng)一劃歸至人社部門，至此人社部門管理的醫(yī)療保險人數(shù)超過10億人。2016年，職工醫(yī)保異地就醫(yī)548萬人，比上年增長7.2%。異地安置退休人員126萬人，比上年增長2.9%。居民醫(yī)保異地就醫(yī)609萬人。異地就醫(yī)總人次4417萬，比上年增長25%。其中住院人次991萬，比上年增長26%。2016年，基本醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機構和零售藥店數(shù)量比2011年底分別增長49%、83%，其中民營醫(yī)療機構被一視同仁納入基本醫(yī)保定點范圍，數(shù)量達到37703家。與此同時，基本醫(yī)療保險受益范圍擴大明顯。2016年底，基本醫(yī)療保險待遇享受25億人次，比2011年底增長了103%；出院10445萬人次，比2011年底增長了1.5倍。

　　嘗試挖掘大數(shù)據(jù)

　　事實上，針對部社保中心主題報告涉及的內容，一些地方醫(yī)保經辦機構已經嘗試對大數(shù)據(jù)進行深入挖掘。

　　2015年北京市醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機構收治異地來京住院就醫(yī)人次為109.78萬，占全國跨省異地就醫(yī)人次的1/5以上，為此北京市醫(yī)保中心作了《醫(yī)保全國聯(lián)網和跨省異地就醫(yī)直接結算情況分析》專題報告。北京市醫(yī)保中心主任杜鑫預測，跨省直接結算后，北京醫(yī)保經辦機構的工作量將成倍增加。為穩(wěn)步推進異地結算工作，北京市按照循序漸進、穩(wěn)步推進的原則，先從經辦業(yè)務量大的東城、西城、朝陽和海淀4個區(qū)開始，選擇影響力大、外地患者較集中、異地就醫(yī)業(yè)務量大但信息化管理水平較高的北京大學人民醫(yī)院等19家醫(yī)療機構作為試運行醫(yī)院，開展異地來京參保人員住院醫(yī)療費用直接結算工作。截至目前，這19家協(xié)議定點醫(yī)療機構覆蓋的外地來京就醫(yī)人次已經占到2015年全市異地就醫(yī)住院總人次的50%以上。下一步北京將按照國家時間節(jié)點，在確保按時完成異地就醫(yī)住院費直接結算任務的基礎上，進一步開展異地就醫(yī)直接結算住院醫(yī)療費用數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作，著重對費用構成、人員類別、疾病種類、人均支出、增幅比例等情況進行分析，指導各區(qū)經辦機構對轄區(qū)內納入跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算的協(xié)議定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督管理，保證異地就醫(yī)直接結算工作運行平穩(wěn)。

　　基于智慧醫(yī)保的堅實基礎，浙江省寧波市社會保險管理局副局長陳英作了《寧波市實施智能稽查助推醫(yī)保治理情況分析》報告。其中“氣泡分析法”引起與會代表的極大興趣。即醫(yī)保系統(tǒng)每月計算出寧波市范圍內參保人員門診平均就診金額及就診次數(shù)，系統(tǒng)自動篩選出就診次數(shù)大于平均數(shù)8倍或就診金額大于10倍的參保人，納入該月“黑名單”庫。智慧醫(yī)保平臺的圖表顯示，“黑名單”庫內的參保人員像氣泡一樣懸浮于平均線上，稽核人員即可對其進行審核，并進行橫向及縱向的數(shù)據(jù)分析。陳英舉例說，通過氣泡分析法，他們發(fā)現(xiàn)一位參保人員過往無任何心血管疾病配藥史，而2015年9月至11月突然大量配藥。根據(jù)這一線索，醫(yī)保稽查人員聯(lián)合警方對該參保人進行了實地跟蹤，最終在該參保人與藥販子現(xiàn)場交易時將其抓獲。2016年該參保人被判拘役6個月，罰款2000元。兩名藥販子另案處理。

　　強調增量改革

　　在人社部社保中心副主任徐延君看來，這些專題報告都是此次運行分析會的亮點。他說，醫(yī)保已經進入精準、精確、精細管理的階段，運行分析要圍繞重大改革，突出重點擴展分析范圍，更好地服務于政策決策和加強管理分析。醫(yī)保制度改革進入完善期，通過醫(yī)保制度全覆蓋和醫(yī)療資源建設，老百姓的醫(yī)療服務可及性已經大大提高。大病保險全面實施，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌取得實質性進展，門診統(tǒng)籌即將破題，因此要強調增量改革，即參保人的既得利益不能受損。醫(yī)保人應該意識到，提高統(tǒng)籌層次，能提高基金使用效率；統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保，要評估風險、算清賬，并注重基層服務平臺建設；管辦分離，探索法人治理，是針對經辦體系建設提出的要求；異地就醫(yī)結算也不是簡單地解決一些人到外地看病的問題，而是倒逼省內信息系統(tǒng)統(tǒng)一，它展現(xiàn)的是未來全國聯(lián)網互聯(lián)互通；智能監(jiān)控2017年要實現(xiàn)全覆蓋，2018年重在提高監(jiān)控質量，同時配合醫(yī)改促進家庭醫(yī)生簽約和分級診療；生育保險和醫(yī)療保險合并實施，關鍵在于經辦?？傊?ldquo;健康中國”理念下，醫(yī)保經辦機構應該把握規(guī)律，突出重點，優(yōu)化服務，維護基金安全，增加百姓獲得感，為醫(yī)保改革作出貢獻。