在國家層面，醫(yī)聯(lián)體最終的目的是要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，但在具體實(shí)施中，站在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度，醫(yī)聯(lián)體可以明顯增強(qiáng)對(duì)藥企的議價(jià)能力，藥企對(duì)藥品利潤的讓利可以給醫(yī)院財(cái)政做貢獻(xiàn)，在這個(gè)過程中，醫(yī)院對(duì)醫(yī)聯(lián)體的組建有了已經(jīng)有了足夠的積極性。

　　而種種跡象表明，在國家政策的助攻下，醫(yī)聯(lián)體的議價(jià)能力正在開放延伸，藥企未來要面臨的，可能是醫(yī)聯(lián)體的高階進(jìn)化：藥聯(lián)體。

　　統(tǒng)一目錄

　　統(tǒng)一目錄包括兩個(gè)方面：用藥統(tǒng)一目錄和重點(diǎn)監(jiān)控藥品統(tǒng)一目錄。

　　醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥品目錄和品規(guī)的大一統(tǒng)不是新事物，2015年，北京在推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中就已出現(xiàn)該想法，提出在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)，逐步統(tǒng)一核心醫(yī)院與社區(qū)的藥品目錄和品規(guī)。

　　這對(duì)分級(jí)診療的好處是用藥的保障，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部將可實(shí)現(xiàn)大小醫(yī)院藥品相對(duì)統(tǒng)一，患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院后，可以和之前在大醫(yī)院的用藥方案保持一致。

　　在執(zhí)行層面上，去年以來基藥在基層的放開限制已成趨勢(shì)，前幾天廣東更是直接全部放開，不再限制基層基藥的比例，浙江也在去年將非基藥比例由30%擴(kuò)大到50%，從全國范圍的實(shí)際走向看趨勢(shì)：基層與二三級(jí)醫(yī)院的用藥隔離正在逐漸打破，將深入影響醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的用藥結(jié)構(gòu)。

　　對(duì)藥企影響主要兩方面：

　　1.存在目錄的準(zhǔn)入門檻。統(tǒng)一的目錄極有可能帶著統(tǒng)一的預(yù)算而來，6月28日的國務(wù)院醫(yī)改支付改革意見已明確將探索縱向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的總額預(yù)付，在這個(gè)思路下，醫(yī)?；疳槍?duì)醫(yī)聯(lián)體采購進(jìn)行預(yù)算統(tǒng)計(jì)，在結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的鼓勵(lì)下，藥品進(jìn)入目錄的普遍最低門檻將是價(jià)格。

　　2.推廣覆蓋面擴(kuò)大。凡事有利有弊，關(guān)鍵是做好權(quán)衡，對(duì)廠家來說，進(jìn)入醫(yī)聯(lián)體采購目錄意味著產(chǎn)品已經(jīng)準(zhǔn)入醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部多家醫(yī)院，過去每家醫(yī)院都要跑的人海戰(zhàn)術(shù)有望縮減成本。

　　另一個(gè)統(tǒng)一目錄則是輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控目錄。醫(yī)聯(lián)體往往帶著區(qū)域性、?？?、上下級(jí)垂直等屬性，這些醫(yī)聯(lián)體的疾病譜都存在高度重合。如果說省級(jí)、市級(jí)重點(diǎn)監(jiān)控清單帶有指導(dǎo)借鑒意義，可能因疾病或治療差異存在應(yīng)用偏差，那么在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，重點(diǎn)監(jiān)控目錄無疑將這種偏差帶到最小，

　　在醫(yī)聯(lián)體中，主導(dǎo)醫(yī)院對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控清單的發(fā)揮作用巨大，未來醫(yī)聯(lián)體的帶頭醫(yī)院建立監(jiān)控清單，在整個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部執(zhí)行，清單的可執(zhí)行性大大提高。

　　帶量采購

　　“量價(jià)掛鉤、以量降價(jià)”是目前醫(yī)聯(lián)體最為人所知并且已成趨勢(shì)的議價(jià)籌碼，全國多地已出臺(tái)的醫(yī)改方案或是相關(guān)配套文件等中，實(shí)行或鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體帶量采購的內(nèi)容層出不窮。帶量采購在政策支持下已是新常態(tài)，而醫(yī)聯(lián)體作為主體的帶量采購，又給全國藥品采購環(huán)境增添一個(gè)復(fù)雜性。

　　目前醫(yī)聯(lián)體帶量采購的節(jié)奏，其實(shí)就是二次議價(jià)：在集中采購的基礎(chǔ)上，各醫(yī)聯(lián)體再進(jìn)一步帶量議價(jià)，最終目標(biāo)是形成一個(gè)比省級(jí)中標(biāo)價(jià)更低的最終成交價(jià)格。

　　以內(nèi)蒙古為例，5月份，內(nèi)蒙古率先開展醫(yī)療體采購試點(diǎn)，開展以醫(yī)聯(lián)體為單位帶量、帶預(yù)算采購藥品耗材工作，醫(yī)聯(lián)體采購結(jié)果實(shí)行共享機(jī)制，意味著議價(jià)結(jié)果透明，廠家在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差價(jià)策略，也將被曝光。

　　隨著醫(yī)聯(lián)體帶量采購的推進(jìn)，醫(yī)聯(lián)體與藥聯(lián)體的定義區(qū)別已經(jīng)開始模糊，這兩者都有共同的目標(biāo)的——議價(jià)降價(jià)，注定了在行動(dòng)上將難分你我。

　　藥企對(duì)藥聯(lián)體并不陌生。近幾年，全國多地已陸續(xù)組建多層次的藥聯(lián)體，安徽、福建是探索藥聯(lián)體的兩個(gè)先鋒，安徽在2014年通過基本用藥招標(biāo)（即1118目錄招標(biāo)）取得了一個(gè)較低的省級(jí)限價(jià)，并于2015年4月1日開始16+1（即省屬+16市）帶量采購，在省級(jí)限價(jià)基礎(chǔ)上，藥品價(jià)格平均下降15%左右，甚至在個(gè)別城市，如蚌埠，某些藥品價(jià)格被強(qiáng)制下降25%以上。

　　而福建通過9標(biāo)的目錄制定（不超過6000個(gè)品規(guī)），通過省級(jí)限價(jià)（全國最低價(jià)）確定了不超過5000個(gè)品規(guī)的入圍品種，并在后期的各片區(qū)帶量采購中，價(jià)格繼續(xù)下降（最終成交價(jià)未公開）。

　　這給后來的藥聯(lián)體定了一個(gè)基調(diào)：省級(jí)僅起到質(zhì)量準(zhǔn)入+限價(jià)職能，最終的價(jià)格談判（議價(jià)）將交給藥聯(lián)體來操作。

　　目前各市藥品采購聯(lián)合體的操作是匯總聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶量采購清單，擬定采購實(shí)施方案，編制帶量采購藥品耗材目錄，提出入圍規(guī)則，經(jīng)聯(lián)合體審定后，組織實(shí)施。

　　統(tǒng)一配送

　　藥品的統(tǒng)一集中配送，是醫(yī)聯(lián)體另一張議價(jià)王牌，意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)上游配送商業(yè)和藥企的的主動(dòng)性大大提高，不論是二次議價(jià)還是配送、回款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓制上游工商業(yè)的趨勢(shì)更加難以逆轉(zhuǎn)。

　　在廣東，不久前出現(xiàn)在媒體上的藥品采購的“四個(gè)允許”，其中一個(gè)允許就是：允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)組團(tuán)集中配送，醫(yī)聯(lián)體這張王牌，也許會(huì)比想象中更快打出。

　　事實(shí)上，4月份國務(wù)院下發(fā)的醫(yī)聯(lián)體指導(dǎo)意見明確：要探索建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的藥品招標(biāo)采購、管理平臺(tái)，形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)處方流動(dòng)、藥品共享與配送機(jī)制。

　　無論是統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一配送還是統(tǒng)一帶量采購下帶來的藥品采購環(huán)境改變，都已明確了趨勢(shì)。

　　在未來，醫(yī)聯(lián)體是一個(gè)立場(chǎng)問題，對(duì)患者來說，醫(yī)聯(lián)體是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療有效手段，但對(duì)藥企和醫(yī)院來說，醫(yī)聯(lián)體，是另一場(chǎng)藥品利潤的博弈，這時(shí)的醫(yī)聯(lián)體，其實(shí)已經(jīng)是“藥聯(lián)體”。