編者按：華西醫(yī)87級楊懷瑜校友，畢業(yè)后留任于華西心理衛(wèi)生中心精神科專業(yè)，后赴美學習，獲哈佛大學MPA學位，在麻省總醫(yī)院精神科歷任住院醫(yī)和住院總醫(yī)師，斯坦福醫(yī)學院/PaloAltoVAfellowship，目前在舊金山灣區(qū)執(zhí)業(yè)，親身體驗過中美醫(yī)療各自的長短。中、美國情雖然不同，但大眾對醫(yī)療服務(wù)的需求是一樣的。懷瑜校友希望通過分享自己一些的體會，能拋磚引玉，促進中美醫(yī)療界同仁的交流。這篇《縱向醫(yī)療簡介》是她撰寫的第一篇有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的文章，敬請點評、反饋。

　　前段時間朋友圈里非常令人心痛一條新聞，是江蘇省人民醫(yī)院外科，肝臟移植中心副主任孫倍成教授受到了醫(yī)院號販子的傷害。最近，筆者認識多年的一位北京六院的教授因加號的原因也受傷住了院。掛號，竟然成為了一個傷醫(yī)的導火索，不得不令人深思。

　　經(jīng)常有朋友問我，在美國怎么掛號看病？在美國看病，除了急診，一般都是提前預約，與在國內(nèi)醫(yī)院的當天掛號很不同，這常使病人覺得特別不方便，尤其是赴美旅行的人士，如果臨時有醫(yī)療之需，往往最后只能去看不用預約掛號的急診。在美國看急診，醫(yī)護人員首先會對每個到達急診室的病人根據(jù)病情的輕重緩急來分診，對于沒有生命危險的病人來講，面臨的極可能是漫長的候診，難怪有人抱怨說美國的急診科效率低。不過，急診科的故事并不能看成這就是美國醫(yī)療服務(wù)的縮影。

　　那么美國的普羅大眾平時接觸的預約醫(yī)療服務(wù)倒底是怎么一回事？

　　預約掛號的內(nèi)涵是longitudinalcare，可譯為縱向醫(yī)療。依筆者之見，這才是美國醫(yī)療服務(wù)的基石。

　　筆者工作過的醫(yī)院

　　對于慢性疾病的長期治療、并發(fā)癥的防治、以及普通人群的健康維護、各種疾病的早期診斷與治療，longitudinalcare的優(yōu)勢十分明顯。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，從2004年到2013年，美國的腫瘤死亡率下降了13%，在Longitudinalcare框架下實施的腫瘤早期篩查和系統(tǒng)治療真是功不可沒。

　　Longitudinalcare縱向醫(yī)療，就是醫(yī)生以時間為軸，縱向地為病人有計劃地提供一系列的醫(yī)療服務(wù)?？v向醫(yī)療的實施是由醫(yī)生主動地去為病人作隨訪治療、預防、轉(zhuǎn)診和會診的安排。

　　這里特別要注意的幾個關(guān)鍵詞是＂醫(yī)生＂、＂主動＂、＂安排＂。通常情況下，一般病人對于自己的疾病該怎么診斷、怎么治療、預后怎樣、怎么隨訪、維護健康等診治過程＂缺乏＂相關(guān)的醫(yī)學知識。比如，對糖尿病人，為什么醫(yī)生還要讓去看眼科、腎內(nèi)、和足科？除此之外，還要去見營養(yǎng)師或護理師，接受飲食及生活方式教育？現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展到今天，別說一般的普通民眾，就是醫(yī)護人員自己，對于跨專業(yè)的很多疾病都難有全面的了解，所以，需要各科醫(yī)師的通力合作來實現(xiàn)病人的醫(yī)療服務(wù)。

　　在這個過程中，醫(yī)生主動，并不意味著病人完全被動。治療的目標明確后，醫(yī)生似＂導航儀＂，給病人提供多條治療的途徑，但最終選擇哪條途徑，還是需要病患按照自己的情況作最佳選擇。

　　醫(yī)生與病人在長期醫(yī)療服務(wù)中建立起來的相互信任及穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系是縱向醫(yī)療的一個突出特點。有病人曾說：他可以不聽總統(tǒng)先生的話，但一定要聽自己醫(yī)生的話。在美國，醫(yī)患關(guān)系一旦建立，醫(yī)生與病人之間就有了歸屬擁有的關(guān)系ownership。

　　通常情況下，除開特殊情況，如搬家、換保險或醫(yī)生退休，病人與自己的家庭保健醫(yī)生會＂從一而終＂，多年不變。除非是急診、會診、代班或病人決定換醫(yī)生，醫(yī)生也一般不會接診已被同行照顧的病人。如果醫(yī)生出差或休假，通常也會安排同事代班，讓病人在需要時能找到熟悉情況的醫(yī)務(wù)人員，而不是馬上去急診求助?？傊诿绹床〉牡谝徊骄褪钦乙粋€你可以信賴的，愿意＂擁有＂你的醫(yī)生，建立長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。

　　醫(yī)生對于所擁有的病人在其行醫(yī)能力范圍之內(nèi)對病人負責。如果需要其它?？品?wù)，醫(yī)生會安排轉(zhuǎn)診。如果需要定期復診，在病人本次就診時就將下次，甚至下幾次的門診都預約好。很多同行的門診日程開放3-6個月甚至更長時間供病人預約。對于需要定期復查的檢查項目及各年齡段的腫瘤篩查、預防保健等，使用電子病歷可以很方便地預先設(shè)置，不會忘記。

　　預約好的門診時間快到時，許多醫(yī)院、診所都會提前二天，或電話或短信提醒病人按時就診。臨時來不了的病人若提前取消（通常最遲在24小時之前），空出來的門診時間還可以提供給其他病人。如果預約病人爽約，醫(yī)院或診所的作法是請助理人員聯(lián)系病人了解情況，同時改約，頗有＂追＂病人看病的味道。醫(yī)生＂追＂病人看病是為了防止因失訪而錯過病人病情加重的情況，否則，醫(yī)生可能會被問責。如果病人在充分知情的情況下決定不隨訪或另擇良醫(yī)，那是病人的自由，醫(yī)生應(yīng)予充分尊重，并需要及時在病歷上記錄在案。

　　對于很多臨時出現(xiàn)的比較急、但又無生命危險的疾病或情況，預約制確實很不方便。病人需要預約自己的家庭醫(yī)生，可門診已排到下個月了。怎么辦？為了滿足這部分病人的需要，很多醫(yī)院和診所都提供介于急診與普通門診之間的urgentcare，如關(guān)節(jié)脫臼的病例就比較符合urgentcare。urgentcare不會象急診等那么久，費用也比急診收費低很多。

　　我在美國行醫(yī)多年，最深刻的感受不是舒適的就醫(yī)環(huán)境，也不是高精尖的設(shè)備，而是Longitudinalcare模式以及醫(yī)生對患者的ownership，可謂管得＂長遠＂。另外一個深刻的感受，就是管得＂寬＂。醫(yī)生會用生物-心理-社會醫(yī)學模式全面地為病人服務(wù)。醫(yī)生除了為病人提供生物學意義上的診療及預防保健，還會在資源許可的情況下延伸至社會及心理干預，比如請心理治療師給病人做心理治療，請社會工作者幫助病人申請醫(yī)療保險、食品券、交通、甚至住房，職業(yè)訓練，以及對婦女、兒童、老年及殘障人士提供權(quán)益保護，這些都是我作為醫(yī)生在日常工作中經(jīng)常遇到的情況。

　　筆者診所的候診室

　　前幾天，看到有消息稱：北京協(xié)和醫(yī)院早上4點就有上千人開始排隊等待掛號，不由得感嘆人們對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求實在太大了。因為預約制的關(guān)系，在美國沒有這樣排隊掛號的景象?？墒?，美國的預約制會適合中國的國情嗎？我與國內(nèi)同行聊過這個話題。有北京的醫(yī)生就試行過一段時間的預約制。結(jié)果，他們的病人預約的日程很快就排到了一年之后，沒有排上的病人意見很大，尤其是從外地千里迢迢趕來求醫(yī)的病人，覺得很不公平，最后只有恢復當日掛號制。

　　我認為，實行預約制的前提是：一要各地以及各級醫(yī)院的醫(yī)療資源比較均衡。一般的病人不必有病就往大醫(yī)院跑，往北京、上海跑。對于常見多發(fā)病，就近的社區(qū)醫(yī)院，診所就可以滿足人們對醫(yī)療的需求；二要有足夠數(shù)量的醫(yī)護人員，而且醫(yī)生之間的醫(yī)德、醫(yī)術(shù)水平相當；三是行醫(yī)規(guī)范標準化，從制度上保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　最后，雖然醫(yī)院診所預約制目前看來并不適合中國國情，但縱向醫(yī)療的模式在大眾的健康維護、慢性疾病的診治以及醫(yī)患關(guān)系的建立方面，確有其優(yōu)勢。探索適合國情的醫(yī)療服務(wù)模式，以滿足民眾日益增長的健康需求是醫(yī)療衛(wèi)生界的使命，希望縱向醫(yī)療的經(jīng)驗可為國內(nèi)同仁們所借鑒。

　　后記

　　我將本文的初稿發(fā)給了幾位在美執(zhí)業(yè)的華西校友，請他們提出修改意見。一位從事病理學的師姐告知，華西醫(yī)院的專科專家門診是接受預約的。另外，師姐還指出家庭初級保健(primarycare)才是美國醫(yī)療服務(wù)的基石，我非常同意。過去，中國的醫(yī)療服務(wù)主要以?？茷橹?，近年來primarycare已在中國起步，相信將來會成為維護大眾健康的主力軍。但不論是專科還是全科，預約還是掛號，建立長久穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系、縱向地照顧病人更符合慢性疾病診療和健康維護的規(guī)律。

　　另一位神經(jīng)科師姐評論：＂中國的醫(yī)療問題不是一個縱向醫(yī)療就可以解決的。醫(yī)療資源的嚴重不均衡，各級醫(yī)療機構(gòu)水平參差不齊，致使大量的患者涌向象華西這樣高水平的醫(yī)院，導致高水平的大醫(yī)院嚴重超負荷，再加上由于長期以來的一些原因，造成醫(yī)患之間的不信任等等，中國的醫(yī)改還有很長一段路要走。＂

　　還有一位從事康復醫(yī)學的師兄表示：＂非常贊同你關(guān)于預約制的前提和基礎(chǔ)的概括。除了有足夠的醫(yī)院、診所、和醫(yī)生外，行醫(yī)規(guī)范標準化，和醫(yī)護人員的同質(zhì)化（這又涉及醫(yī)學教育及醫(yī)生培訓標準化）這兩點是目前最需要加強的地方。這也是為什么中國的家庭醫(yī)師，沒能像美國的家庭醫(yī)生同行一樣，受到病人及社會足夠的尊敬。而病人仍舊是大病小疾皆涌向大醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療變成擺設(shè)，徒有虛名、浪費資源...＂

　　特別向上面這幾位華西校友致謝！

　　最后，本文是我撰寫的第一篇關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的短文，難免掛一漏萬，敬請各位讀者點評。本文的目的不在于比較中美醫(yī)療孰優(yōu)孰劣。我非常幸運地在中國和美國都受過一流的臨床醫(yī)學訓練，在中美醫(yī)院都有臨床一線工作經(jīng)歷，親身體驗過中美醫(yī)療的各自的長處和不足。

　　中美國情雖然不同，但醫(yī)療與民生息息相關(guān)，不論在哪里，老百姓對醫(yī)療服務(wù)的需求是一樣，為患者解除痛苦作為醫(yī)護人員的天職也是一樣的。作者希望通過分享自己一些的體會，若能拋磚引玉，促進中美醫(yī)療同仁的交流與合作，就善莫大焉了。