新生兒出生時體溫調(diào)節(jié)中樞基本發(fā)育成熟，但由于早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒(LBWI)產(chǎn)熱能力低且易于失熱，耐受環(huán)境溫度變化能力比足月兒差，易發(fā)生低體溫，尤其是出生后早期。據(jù)報道，在新生兒重癥監(jiān)護室中，有31%～78%的極低出生體質(zhì)量兒(VLBWI)是因低體溫入院。盡管低溫為新生兒缺氧缺血性腦病的治療方法之一，但長期的低體溫?？蓪е滦律鷥捍x紊亂及循環(huán)、呼吸、神經(jīng)及泌尿等各系統(tǒng)損傷，繼發(fā)多種嚴重并發(fā)癥，如低血糖、缺氧、酸中毒、凝血功能障礙、慢性肺疾病、腦室出血、新生兒膿毒癥等，從而增加新生兒病死率及致殘率。隨著我國早產(chǎn)兒及LBWI出生率明顯增加，低體溫成為我國新生兒致病及死亡的主要原因之一。因此，有必要對新生兒尤其是早產(chǎn)、LBWI的低體溫及其防治方法進行研究。

　　1初生新生兒體溫調(diào)節(jié)特點與臨床判斷方法

　　1.1體溫調(diào)節(jié)特點

　　由于新生兒在宮內(nèi)時體溫一般較母親高1℃，新生兒娩出后全身潮濕裸露，極易通過蒸發(fā)、輻射、對流、傳導等途徑迅速丟失熱量。新生兒尤其是早產(chǎn)兒體表面積相對較大，皮下脂肪較少，胎齡越小的早產(chǎn)兒及LBWI棕色脂肪(BAT)儲備越少，低體溫發(fā)生就更早。

　　1.2新生兒體溫調(diào)解狀態(tài)判定

　　判斷新生兒體溫調(diào)節(jié)狀態(tài)的簡易方法常應用以下臨床指標：(1)直腸溫度(TR)，代表機體深部溫度，用于推測機體儲存熱量的程度，以判斷產(chǎn)熱與失熱平衡狀態(tài)；(2)腋溫-直腸溫度差(ΔTA-R)，作為BAT產(chǎn)熱程度的指標，ΔTA-R<0℃提示BAT產(chǎn)熱少，ΔTA-R≥0℃提示BAT產(chǎn)熱增加；(3)皮溫-環(huán)境溫度差(ΔTS-E)，作為判斷輻射和對流失熱程度的指標，ΔTS-E<2.5℃提示耗氧量最低、失熱最小，ΔTS-E≥2.5℃提示耗氧量增加失熱增多。

　　2新生兒低體溫的主要相關(guān)因素

　　2.1低溫環(huán)境

　　新生兒從母體較高的宮內(nèi)環(huán)境溫度娩出至產(chǎn)房溫度(22～26℃)，其皮膚溫度下降0.3℃/min，直腸溫度下降0.1℃/min，導致在分娩室的短時間內(nèi)體溫下降2～3℃，體熱丟失可達0.837J/(kg·min)。另外，在新生兒初生處理、窒息復蘇時暴露時間過長、搶救治療儀器溫度過低也可導致初生新生兒低體溫發(fā)生。

　　2.2熱量攝入不足

　　胎兒所需的葡萄糖幾乎全部由母體經(jīng)由胎盤臍帶供給，隨著初生時臍帶的離斷，母體的葡萄糖供給也隨之中斷。初生新生兒血糖調(diào)節(jié)功能不成熟，且對葡萄糖的利用增加，生成或儲備減少，導致低血糖發(fā)生。新生兒產(chǎn)熱主要依賴BAT，而BAT產(chǎn)熱又需要葡萄糖參與。新生兒如果攝入不足，導致能源物質(zhì)缺乏，或在缺氧等病理情況下，BAT不能利用，化學產(chǎn)熱過程不能進行，也易出現(xiàn)低體溫。此類低體溫多發(fā)生于出生24h內(nèi)，見于未及時進食母乳或糖水等代乳品，進食不足等情況。

　　2.3早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量程度

　　早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)功能低下，BAT生成不足，缺乏寒戰(zhàn)的物理產(chǎn)熱機制以及產(chǎn)熱代謝的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能(如兒茶酚胺、甲狀腺素水平)低下等，故早產(chǎn)、LBWI均易導致低體溫。資料顯示早產(chǎn)新生兒低體溫以出生24h內(nèi)多見，病因以非感染因素為主，并可影響新生兒病死率。我國由中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組組織的"中國城市新生兒流行病學調(diào)查報告"也顯示，在全國28個省市城市大醫(yī)院住院新生兒中，新生兒冷傷發(fā)生率足月兒占1.6%，而早產(chǎn)兒占6.6%，相差4倍，其中適于胎齡兒(appropriatesizeforgestationalage，AGA)為2.60%，而小于胎齡兒(smallsizeforgestationalage，SGA)高達7.15%，顯示早產(chǎn)與低體質(zhì)量新生兒低體溫是冷傷重要致病因素之一。美國約有47.0%的VLBWI入院體溫低于36℃，其中14.3%的患兒入院體溫不到35℃，當身體核心溫度下降且低于36℃以下時，發(fā)病率(比如腦和身體的生長)和病死率增加。

　　2.4疾病狀態(tài)

　　新生兒易受感染、窒息、顱內(nèi)出血及低血糖影響而致代謝功能障礙，導致氧耗增加，從而使能源物質(zhì)進一步耗竭。有研究顯示嚴重的顱腦疾病也可抑制尚未成熟的體溫調(diào)解中樞，使其調(diào)解功能進一步降低，散熱大于產(chǎn)熱，出現(xiàn)低體溫，甚至皮膚硬腫。當伴窒息、黃疸、肺炎或其他感染等并發(fā)癥時，缺氧、酸中毒、休克等可抑制神經(jīng)反射調(diào)節(jié)及BAT產(chǎn)熱，故更易發(fā)生低體溫，甚至寒冷損傷綜合征及多器官衰竭。

　　3低體溫對新生兒的損傷及其防治策略

　　3.1對新生兒的損傷

　　3.1.1新生兒冷傷、寒冷損傷綜合征及多臟器衰竭

　　寒冷損傷綜合征多發(fā)于寒冷季節(jié)，多見于重癥感染、窒息、早產(chǎn)及LBWI，嚴重低體溫、硬腫癥者可繼發(fā)肺出血、休克及多臟器衰竭而死亡。

　　3.1.2降低早產(chǎn)兒存活率

　　早產(chǎn)和LBWIBAT生成不足，缺乏寒戰(zhàn)物理產(chǎn)熱機制以及產(chǎn)熱代謝的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能低下，低體溫發(fā)生率高于健康足月兒，不利于早產(chǎn)兒存活。有研究表明，VLBWI入院體溫每下降1℃，病死率增加28%，并與晚發(fā)性膿毒癥、腦室內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎及機械性通氣時間等密切相關(guān)。

　　3.2防治策略

　　3.2.1中性溫度范圍

　　中性溫度范圍是指可以保持嬰兒正常體溫，同時代謝率最低的一個環(huán)境溫度范圍。在中性溫度中，嬰兒通過調(diào)節(jié)血管張力而調(diào)節(jié)體溫，不用通過調(diào)節(jié)代謝和產(chǎn)熱，低于這個溫度范圍，嬰兒的基礎代謝率明顯增加，所以中性溫度范圍也被定義為新生兒暖箱的設置溫度。出生時產(chǎn)房、暖箱、輻射保溫臺應保持適中環(huán)境溫度，新生兒體溫在出生時裸體環(huán)境溫度應為(32±2)℃。早產(chǎn)兒環(huán)境溫度可為33～35℃，甚至可達36～37℃。當環(huán)境溫度低于或高于中性溫度范圍時，機體可通過調(diào)節(jié)增加產(chǎn)熱或散熱量，使體溫維持在正常范圍內(nèi)，但超出機體調(diào)節(jié)能力時則會造成體溫過低或發(fā)熱，增加氧耗，導致各種并發(fā)癥或加重病情而增加病死率。

　　3.2.2保暖設備的應用

　　保暖鏈中的現(xiàn)代保溫設備包括箱溫控制型嬰兒暖箱、輻射暖床、輕便運送暖箱、開放式遠紅外線暖器、自制開放式燈泡取暖床、電子暖衣柜、嬰兒床等。其中，輻射暖床在臨床中主要用于早產(chǎn)或嬰兒搶救和體溫控制等操作，如擦干身體、抽吸口鼻分泌物、臍帶處理、心肺復蘇等。暖箱主要用于早產(chǎn)兒，是VLBWI常用的保暖方法。轉(zhuǎn)運過程亦應加強保暖，防止出生后早期低體溫的發(fā)生，可使用加熱孵化器。

　　3.2.3塑料膜包裹

　　有資料統(tǒng)計，室溫時嬰兒出生后皮膚濕潤，體熱丟失可達0.42kJ，如用溫布包裹，體熱丟失僅為0.16kJ/(kg·min)。聚乙烯塑料薄膜能有效減少熱量散發(fā)和傳導，起到一定保暖作用，而且柔軟透明，應用方便，不影響新生兒復蘇及病情觀察。近年來國外推薦的幾種早產(chǎn)兒體溫保護方式有封閉包裹、塑料帽、保暖床及塑料袋保暖等。

　　3.2.4早期母嬰皮膚接觸

　　對不需要立即復蘇急救的新生兒，尤其是早產(chǎn)兒與LBWI，產(chǎn)后立即進行母嬰皮膚接觸是一種預防新生兒出生后早期低體溫的有效措施。早期的皮膚接觸，可刺激產(chǎn)婦的迷走神經(jīng)從而誘發(fā)催產(chǎn)素分泌，催產(chǎn)素又會導致產(chǎn)婦分泌乳汁，同時使乳房皮膚溫度升高，通過接觸的皮膚，可使新生兒放松，并激活新生兒的感覺神經(jīng)，降低交感神經(jīng)興奮，皮膚血管擴張，給新生兒帶來溫暖。通過皮膚接觸，母體的體溫、脈搏、心跳節(jié)律也可以直接傳遞給早產(chǎn)兒，使其體內(nèi)產(chǎn)熱脂肪軟化，產(chǎn)熱加快，神經(jīng)中樞功能趨于穩(wěn)定，特別是將母嬰共同裹蓋的方式，近似于袋鼠育兒法，有效減少早產(chǎn)兒頭部的散熱。目前國內(nèi)關(guān)于母嬰皮膚接觸對新生兒體溫影響方面的研究較少，且樣本量小，皮膚接觸時間短，缺少早期母嬰皮膚接觸后的其他預防新生兒低體溫的措施。值得在我國開展多中心臨床及流行病學研究。

　　3.2.5母乳喂養(yǎng)

　　胎兒娩出臍帶離斷后便脫離母體成為獨立個體，來自母親的葡萄糖供應中斷，新生兒代謝率高且糖原儲備不足，容易導致低血糖發(fā)生。頻繁的吸吮乳頭可以促進乳汁的分泌，滿足新生兒新陳代謝和生長發(fā)育需要。世界衛(wèi)生組織提出新生兒出生30～60min應進行首次母乳喂養(yǎng)。針對新生兒低血糖高危因素應積極預防，強調(diào)出生后立即母乳喂養(yǎng)，一般在胎兒出生0.5～1.0h開始喂奶，24h內(nèi)每小時喂1次，對于母乳缺乏喂養(yǎng)困難的新生兒應從出生后1h開始靜脈輸注葡萄糖100g/L，5～10mL/kg，連續(xù)3、4次。

　　綜上所述，適當?shù)母深A策略可以有效預防新生兒早期低體溫的發(fā)生，提高新生兒的生存質(zhì)量，減少早期并發(fā)癥，這對于我國提高新生兒特別是早產(chǎn)兒、VLBWI的存活率、改善危重癥患兒的預后有重要意義。