目前，分級診療可以說是醫(yī)改的核心戰(zhàn)略之一，一度受到產(chǎn)學研醫(yī)各界的高度關(guān)注。然而，目前的分級診療還是存在著問題。

　　1.財政投入。目前為止，政府是按照所屬關(guān)系對公立醫(yī)院進行財政投入。省政府投資省醫(yī)院，市政府投資市醫(yī)院，縣政府投資縣醫(yī)院，沒有一家醫(yī)院是按照分級診療體系投入資產(chǎn)的。

　　2.醫(yī)保支付方式存在障礙。醫(yī)保是按照每個醫(yī)院的總額進行付費，而且各家醫(yī)院之間的支付體系是不相通的，患者在體系內(nèi)的醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診還是需要二次付費。

　　3.物質(zhì)供應鏈存在問題，分級診療體系內(nèi)沒有達到物質(zhì)和利益共享。

　　4.信息化出現(xiàn)問題，就細節(jié)上來講，從醫(yī)生到病案錄入員都還沒有規(guī)范好，就醫(yī)院層面而言，信息和系統(tǒng)分開，信息孤島廣泛存在。

　　針對這四個問題，在國務院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進一步神話基本醫(yī)療保險支付方式冷的指導意見》（國辦發(fā)[2017]55號）中提出了兩個重要方法。

　　1.是用“區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替了具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制”。

　　2.積極探索將點數(shù)法與預算總額管理、按病種付費等相結(jié)合。

　　每家醫(yī)院的醫(yī)保預付總額是根據(jù)頭年醫(yī)?？傤~*110%來計算的。將點數(shù)法和區(qū)域醫(yī)保基金總額結(jié)合，總額控制指標將向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，出于對控費的需求，區(qū)域內(nèi)醫(yī)院之間的協(xié)同作用就能發(fā)揮出來，醫(yī)院便可以追求更好的服務、更大的覆蓋半徑更低的成本，從而進行醫(yī)保份額的爭奪。

　　對此，人社部醫(yī)療保險司司長陳金甫在6月29日對于55號文件做了詳細解讀，指出將從三個方面促使本次支付手段深入基層。

　　1.基層醫(yī)療機構(gòu)更有動力留住患者

　　探索將簽約居民的門診基金按照人頭支付給基層的醫(yī)療機構(gòu)，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費用納入醫(yī)保的支付范圍。患者轉(zhuǎn)診時將由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付一定的轉(zhuǎn)診費用。

　　2.刺激上級醫(yī)院主動下方患者

　　在制定總額控制指標的時候，要向基層和兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當?shù)膬A斜，以便促進它們的發(fā)展。

　　3.打通支付環(huán)節(jié)

　　對于符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診患者，可以采用連續(xù)計算起付線，探索對總想合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，合理引導雙向轉(zhuǎn)診。

　　當然，所有的制度良好運行的前提是醫(yī)務人員醫(yī)療行為專業(yè)規(guī)范化、醫(yī)療信息標準化。在面對改革落地提出的質(zhì)疑時，更應當將醫(yī)療規(guī)范化和標準化貫徹實施到底。

　　國家衛(wèi)計委在6月26日時公布了一套完整的《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費規(guī)范》體系，對于臨床診斷術(shù)語、ICD國家標準碼、醫(yī)療服務操作編碼和點子病歷和病案首頁四個層面做了精細詳盡的規(guī)范指導。

　　據(jù)有關(guān)人士透露，ICD10已經(jīng)成為了國家標準。從診斷和操作的層面來講，也正在從規(guī)范一步步到標準改進。在所有改革實施的過程中，也應當規(guī)范體系，將動態(tài)調(diào)整并逐漸趨于完善。雖然標準化和支付方式改革看起來像是一個相互悖論的課題，但是從支付方式入手進行改變，證明了本次改革已經(jīng)具備了內(nèi)在的動力。