不論是在門診還是在糖尿病教育課堂上，糖尿病患者向筆者咨詢最多的一個(gè)問題是：血糖為什么老是長期居高不下？或是反復(fù)忽高忽低？

　　事實(shí)上，影響血糖的因素眾多，涉及飲食、運(yùn)動、心理、用藥、診斷、監(jiān)測等各個(gè)方面，而具體到每個(gè)患者身上又不盡相同。每位糖尿病患者不妨對照下文，看看自己的問題究竟出在哪里。

　　控制飲食了嗎？

　　飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)。無論是1型糖尿病還是2型糖尿病，不管病情輕重如何，不論是否使用降糖藥物，都需要飲食控制。飲食治療有助于控制體重、減輕胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)、降低血糖、減少降糖藥物用量。血糖輕度增高的糖尿病患者，單純依靠飲食控制即可使血糖恢復(fù)正常；相反，如果不注意控制飲食，即便增加藥量也難以使血糖維持正常。但飲食控制絕不等于“饑餓療法”或是“嚴(yán)重偏食”，這樣會導(dǎo)致營養(yǎng)不良或者饑餓性酮癥。

　　堅(jiān)持運(yùn)動了嗎？

　　運(yùn)動本身就是一個(gè)消耗能量的過程，規(guī)律性的有氧運(yùn)動(如慢跑、快步走、游泳等)可以促進(jìn)肌糖原的分解以及外周組織對葡萄糖的利用；運(yùn)動還有利于降低體重，改善胰島素抵抗，增強(qiáng)降糖藥物的療效；此外，運(yùn)動還有助于緩解緊張情緒、保持心理平衡，減少血糖波動。因此，科學(xué)合理的運(yùn)動有助于對血糖的控制。運(yùn)動切忌“三天打魚，兩天曬網(wǎng)”。此外，不要做高強(qiáng)度的無氧運(yùn)動，因?yàn)檫@樣的運(yùn)動反而會升高血糖。

　　藥物選擇是否得當(dāng)？

　　糖尿病患者用藥講究個(gè)體化，應(yīng)當(dāng)針對每個(gè)患者的具體情況，如糖尿病類型、胰島功能狀況、血糖譜特點(diǎn)、年齡、胖瘦、有無并發(fā)癥等合理用藥。根本不存在適合于所有糖尿病患者的特效藥，適合的就是最好的。比如以2型糖尿病為例，如果患者體型肥胖，提示以胰島素抵抗為主，宜首選雙胍類和胰島素增敏劑；如果患者體型消瘦，常常提示胰島素分泌不足，應(yīng)選用胰島素促泌劑；對于胰島功能已經(jīng)衰竭的糖尿病患者，就應(yīng)及時(shí)啟動胰島素治療。

　　另外，許多糖尿病患者在虛假廣告的誤導(dǎo)下，選用降糖效果不確切的保健品來代替降糖藥，由于選藥不當(dāng)，效果不好也就不足為怪了。

　　用藥劑量是否合適？

　　藥量不足導(dǎo)致血糖不降很好理解，其實(shí)，藥量過大同樣也會使血糖居高不下。這是因?yàn)樗幜窟^大可導(dǎo)致低血糖后反跳性高血糖，此時(shí)若繼續(xù)增加藥量，血糖反而更高，正所謂“矯枉過正”“物極必反”。

　　對于空腹血糖升高的患者，一定要先弄清是“降糖藥用量不足”還是“低血糖后反跳性高血糖”，若屬于后一種情況，則晚間降糖藥用量應(yīng)適當(dāng)減少而不是增加。

　　藥物用法是否正確？

　　降糖藥種類很多，用法各異，使用不當(dāng)，事倍功半。例如，磺脲類降糖藥最好于餐前30min服用，這樣藥物的作用高峰與餐后血糖高峰恰好同步，從而使降糖效果達(dá)到最佳。拜糖平的主要作用是延緩碳水化合物的吸收，應(yīng)當(dāng)與第一口飯嚼碎同服，空腹服藥沒有任何效果。

　　再如，根據(jù)藥物半衰期的不同，有的藥需每日服用3次，有的每日服用1次即可。格列喹酮、格列吡嗪等降糖藥均屬短效制劑，應(yīng)當(dāng)每日3次餐前服用，如果每日口服1～2次，則很難使全天的血糖得到滿意控制。瑞易寧、格列美脲等藥物均屬長效制劑，每日服用1次即可。

　　藥物聯(lián)用是否合理？

　　單一藥物治療在開始時(shí)多可奏效，在經(jīng)歷數(shù)年后，常出現(xiàn)藥效降低，血糖逐漸升高的現(xiàn)象，此時(shí)應(yīng)及時(shí)采取聯(lián)合用藥方案。但有些患者錯(cuò)誤地將作用機(jī)制完全相同的同類藥物聯(lián)用，如將格列本脲與美吡達(dá)聯(lián)用，這樣不僅達(dá)不到理想的降糖效果，反而會增加藥物的不良反應(yīng)。

　　聯(lián)合用藥要求將2種(或＞2種)作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)用，例如“格列喹酮+二甲雙胍”、“諾和龍+阿卡波糖”等，這樣降糖效果更好，且不良反應(yīng)較小。

　　胰島功能是否衰竭？

　　隨著病程的延長，2型糖尿病患者的胰島功能將逐漸減退以至完全衰竭。許多降糖藥物(主要指胰島素促泌劑)發(fā)揮藥效的前提是患者尚保留一定的胰島功能，因?yàn)榇祟愃幬镏饕峭ㄟ^刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素發(fā)揮降糖作用的。當(dāng)患者胰島功能嚴(yán)重降低，這類藥物(主要指格列本脲、格列吡嗪等磺脲類藥物)的作用就會大打折扣甚至完全失效，致使血糖居高不下。

　　是否存在胰島素抵抗？

　　“胰島素抵抗”通俗地講就是機(jī)體對胰島素不敏感，多見于肥胖的2型糖尿病患者。如果患者存在胰島素抵抗，必須配合使用改善胰島素抵抗的藥物(如雙胍類、噻唑烷二酮類)，單獨(dú)使用胰島素或胰島素促泌劑往往效果欠佳。

　　治療依從性如何？

　　由于種種原因，有些患者治療依從性較差，經(jīng)常忘記或遺漏服藥，結(jié)果導(dǎo)致血糖升高、波動。不少患者服藥后，血糖降至正常后就停用降糖藥，等到血糖回升到很高時(shí)，再服原先降糖藥的劑量就很難達(dá)到治療目標(biāo)。

　　患糖尿病后，千萬要牢記，任何降糖藥都只能在服藥時(shí)使血糖下降，而不能長期維持，更不能根治糖尿病。因此服用降糖藥使血糖穩(wěn)定在正常范圍后，仍要長期堅(jiān)持治療。

　　是否在服用對降糖有影響的其他藥物？

　　有些糖尿病患者并存其他疾病，服用的一些藥物具有升糖作用，如糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑(如普萘洛爾)、噻嗪類利尿劑(如雙氫克尿噻)、雌激素、甲狀腺激素等等，很容易導(dǎo)致血糖升高失控。

　　是否并存其他內(nèi)分泌疾病？

　　有些糖尿病患者同時(shí)合并其他內(nèi)分泌疾病，如肢端肥大癥(生長激素分泌過多)、庫興氏病(皮質(zhì)醇分泌過多)等，這些內(nèi)分泌疾病同樣可以導(dǎo)致血糖升高。

　　是否存在應(yīng)激？

　　感染、外傷、手術(shù)、急性腦卒中、妊娠等應(yīng)激因素皆可使糖皮質(zhì)激素、雌激素等升血糖激素分泌增加，削弱了胰島素的降糖作用，從而導(dǎo)致血糖居高不下。

　　對于某些血糖居高不下的患者，一定要注意排除感染因素，如呼吸道感染、泌尿道感染、牙周炎等。

　　有無不良情緒？

　　心理因素對血糖的影響很大，緊張、焦慮、氣惱、大喜大悲、過度興奮等情緒變化都會引起交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺等升糖激素分泌增加，導(dǎo)致血糖升高。因此，保持情緒穩(wěn)定十分重要。另外，生活不規(guī)律，過度疲勞也會引起血糖的波動，糖尿病患者每天需要保證6～8h的睡眠時(shí)間。

　　是否受到氣候因素的影響？

　　臨床發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的血糖常常因季節(jié)變化而波動。每當(dāng)冬季來臨，患者食量增多，戶外活動減少，加之寒冷刺激促使腎上腺素等胰島素拮抗激素分泌增加，這些因素均可導(dǎo)致血糖升高。

　　是否存在誤診誤治？

　　1型糖尿病主要見于兒童，但目前看來，成人期發(fā)病的1型糖尿病(LADA型糖尿病)也不罕見，由于它的某些癥狀與2型糖尿病頗為相似(如發(fā)病遲、起病隱匿、病程初期對口服降糖藥治療有效)，再加上目前對糖尿病自身抗體的檢查尚未普及，因此，常被誤診為2型糖尿病。這種患者在病程早期，口服降糖藥有效。但因其胰島功能衰竭迅速，患者很快就會出現(xiàn)口服降糖藥繼發(fā)失效，導(dǎo)致血糖反彈。

　　是否疏于血糖監(jiān)測？

　　定期的血糖監(jiān)測，有助于了解病情，指導(dǎo)藥物調(diào)整。有些患者不重視血糖監(jiān)測，憑感覺調(diào)整，如此，血糖很難得到良好控制。

　　總之，血糖控制是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，哪一個(gè)環(huán)節(jié)出了問題，都會影響對血糖的控制。但只要找準(zhǔn)原因，有的放矢，控制好血糖也并非難事。