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用藥指導(dǎo)┃通過(guò)典型問(wèn)題談心血管藥物的精準(zhǔn)應(yīng)用

2017-08-01 來(lái)源:中國(guó)社區(qū)醫(yī)師雜志  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:有器質(zhì)性心臟病的患者,特別是復(fù)雜型室早伴有心功能不全者,預(yù)后較差,應(yīng)給予藥物治療。首先應(yīng)治療原發(fā)疾病,如控制血壓,改善冠脈供血和治療心功能不全等。在此基礎(chǔ)上,可使用β受體阻滯劑作為起始治療。

  近日,應(yīng)《中國(guó)社區(qū)醫(yī)師》雜志社編輯邀請(qǐng),撰寫一篇心血管藥物精準(zhǔn)應(yīng)用的文章。的確,心血管藥物在臨床中的應(yīng)用極為廣泛,但每個(gè)患者對(duì)藥物的反應(yīng)不同,其藥物應(yīng)用也會(huì)有相應(yīng)調(diào)整,因此“精準(zhǔn)”用藥是促進(jìn)臨床合理用藥的一個(gè)重要措施。在下筆撰寫之前,考慮了幾種撰寫形式,但最后決定通過(guò)解答基層醫(yī)生常見(jiàn)疑問(wèn)的形式來(lái)完成此篇稿件,相信會(huì)引起讀者共鳴。

  問(wèn)題1 針對(duì)收縮壓在130~140mmHg,而舒張壓在90~110mmHg的中青年患者,降壓目標(biāo)值是多少?適合什么樣的降壓方法和藥物?

  上述問(wèn)題所說(shuō)的收縮壓在130~140mmHg,舒張壓在90~110mmHg的情況可以診斷為高血壓。因?yàn)榛颊叩氖鎻垑阂呀?jīng)>90mmHg。一般情況下,對(duì)于中青年患者,降壓目標(biāo)控制在<140/90mmHg即可。

  對(duì)于藥物的選擇,現(xiàn)在比較常用的ACEI或ARB類、CCB類、β受體阻滯劑等藥物都可以使用。在使用藥物時(shí),可以先從小劑量開(kāi)始,如果不達(dá)標(biāo),可以逐漸加量至血壓達(dá)標(biāo),便可以此劑量維持治療。

  例如苯磺酸氨氯地平片,可以先從起始劑量5mg,1次/d開(kāi)始服用,身材瘦小的患者可以試著從2.5mg,1次/d開(kāi)始服用,然后根據(jù)血壓控制的情況來(lái)調(diào)整劑量。一般需要等待7~14d來(lái)觀察患者對(duì)此藥的反應(yīng),如果難以達(dá)到血壓控制目標(biāo),可考慮增加劑量,苯磺酸氨氯地平的最大劑量為10mg,1次/d。

  此外,盡量選擇長(zhǎng)效制劑或者緩、控釋制劑,可以較平穩(wěn)地控制一天的血壓。同時(shí)要密切監(jiān)測(cè)患者的血壓水平,明確一天中的血壓波動(dòng)情況,將更有助于降壓藥物的調(diào)整。

  需要明確的是,高血壓是一種生活方式病,認(rèn)真改變不良生活方式,如限鹽、限酒、控制體重,有利于控制高血壓。

  問(wèn)題2 為預(yù)防心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),是否可以預(yù)防性口服阿司匹林?

  阿司匹林的預(yù)防性應(yīng)用是有嚴(yán)格指征的,一般用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防和冠心病的二級(jí)預(yù)防。

  心血管疾病的一級(jí)預(yù)防

  建議所有患者使用阿司匹林前應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益-出血風(fēng)險(xiǎn)比。建議以下人群服用阿司匹林75~100mg/d,作為心血管疾病一級(jí)預(yù)防措施。

  ●糖尿病患者>40歲,或者糖尿病患者>30歲且伴有1項(xiàng)心血管病危險(xiǎn)因素,如早發(fā)心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?;虻鞍啄颉?/p>

  ●高血壓患者的血壓應(yīng)控制在150/90mmHg左右,同時(shí)有下列情況之一者:①年齡>50歲;②有靶器官損害;③糖尿病。

  ●未來(lái)10年心腦血管事件危險(xiǎn)>10%的患者。

  ●合并以下≥3項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者:①血脂異常;②吸煙;③肥胖;④年齡>50歲;⑤早發(fā)心血管病家族史。

  冠心病的二級(jí)預(yù)防

  有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,若無(wú)禁忌證,所有冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林80~100mg/d。若不能耐受阿司匹林,可用氯吡格雷75mg/d代替。

  問(wèn)題3 轉(zhuǎn)氨酶偏高的患者在應(yīng)用他汀類藥物時(shí)有禁忌嗎?

  目前的共識(shí)是,轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值的3倍以下者,可以繼續(xù)應(yīng)用他汀類藥物,不必停藥,同時(shí)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶的變化趨勢(shì)。如果轉(zhuǎn)氨酶高于正常值的3倍,可先停用藥物,待恢復(fù)正常后,可重新開(kāi)始使用原來(lái)的藥物,有的患者再次使用時(shí),將不會(huì)再出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶的升高。如果再次使用原來(lái)藥物,仍然有轉(zhuǎn)氨酶增高的趨勢(shì),可以換用其他的他汀類藥物,如把阿托伐他汀換成瑞舒伐他汀,或者可以換成氟伐他汀。因?yàn)榉ニ∈请p通道代謝的降脂藥,對(duì)肝功能的損害略輕,但是其降脂療效也較前兩藥小,需權(quán)衡血脂水平,做出合理的選擇。

  另外,使用他汀類藥物,除了關(guān)注轉(zhuǎn)氨酶以外,還要關(guān)注患者的肌酸激酶(CK),如果有10倍以上的升高應(yīng)停藥,當(dāng)患者有肌肉酸痛、無(wú)力時(shí)要檢查CK。

  問(wèn)題4 高血壓患者心電圖示心肌缺血,胸片示心臟擴(kuò)大,但無(wú)胸悶、心悸等癥狀,服用降壓藥厄貝沙坦是否比拉西地平好些?是否還有其他建議?

  厄貝沙坦屬于ARB類藥物,拉西地平是CCB類藥物,這兩類降壓藥物均可減少高血壓患者的心血管危險(xiǎn)事件。同時(shí)ARB類藥物可以改善心肌重構(gòu),具有腎臟保護(hù)作用等,尤其適用于有左心室肥厚的患者。上述提問(wèn)所講的胸片顯示心臟擴(kuò)大,應(yīng)該是以左心為主,故選擇厄貝沙坦似乎更好,當(dāng)然前提條件是使用厄貝沙坦能夠使血壓控制在目標(biāo)值以下。

  另外,患者有心肌缺血,建議可以服用單硝酸異山梨酯緩釋片,以改善心肌供血,但是此類藥物也有一定的降壓作用,與厄貝沙坦合用時(shí),注意監(jiān)測(cè)血壓的變化。長(zhǎng)期使用厄貝沙坦,建議定期監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平變化。如有血鉀升高或者肌酐值明顯增高,應(yīng)及時(shí)就診。

  問(wèn)題5 室性早搏到什么程度才用藥物干預(yù)?有比較清楚的界限嗎?有室速只用胺碘酮可以嗎?

  對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏(簡(jiǎn)稱“室早”),偶發(fā)室早或無(wú)明顯癥狀者,預(yù)后一般良好,從危險(xiǎn)效益比的角度考慮,不必進(jìn)行藥物治療。如癥狀明顯,可以針對(duì)患者的誘發(fā)因素進(jìn)行治療。對(duì)于精神緊張和焦慮者,可短期使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑,治療的終點(diǎn)是緩解癥狀,而非室早數(shù)目的明顯減少。對(duì)于某些室性早搏,患者心理壓力大且暫時(shí)無(wú)法解決者,可考慮短期使用美西律或普羅帕酮。

  有器質(zhì)性心臟病的患者,特別是復(fù)雜型室早伴有心功能不全者,預(yù)后較差,應(yīng)給予藥物治療。首先應(yīng)治療原發(fā)疾病,如控制血壓,改善冠脈供血和治療心功能不全等。在此基礎(chǔ)上,可使用β受體阻滯劑作為起始治療。

  復(fù)雜性室性早搏還可使用胺碘酮或索他洛爾,但需要特別注意的是,使用抗心律失常藥時(shí)的致心律失常作用。

  室速可以使用胺碘酮,但并非只能用胺碘酮。對(duì)于多形室速而QT間期正常者,常靜脈給予β受體阻滯劑如美托洛爾,無(wú)效時(shí)再使用胺碘酮。使用胺碘酮時(shí),應(yīng)注意監(jiān)測(cè)QT間期及是否有低血鉀等,甲亢者禁用。

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