這幾天看了電視系列片《將改革進行到底》，對過去五年來，中國在各個領域里進行的改革有了更全面的了解。印象特別深刻的是在環(huán)境保護和國防軍隊領域的改革，力度之大，而且動了不少既得利益集團的奶酪。這些改革之所以取得了重要進展，關鍵在于頂層領導的重視和親自參與，并且有非常周全的頂層設計。

　　看了這個片子后也增強了我對中國醫(yī)改的信心：如果頂層領導也能夠像在這些領域的改革那樣，親自抓醫(yī)改，注重頂層設計，打破既得利益的阻礙，一定可以取得重要突破。

　　在醫(yī)療衛(wèi)生領域，阻礙醫(yī)改進行的不但有既得利益的牽制，還有認識和理論上的思想混亂。在醫(yī)改涉及到的一些基本和重要的概念、理論、認識上，我們還需要進行啟蒙教育、撥亂反正、取得共識。這里分析一些最基本的概念和認識，期望引起討論和重視。

　　公益性：針對產品服務本身，還是針對特定人群？

　　2009年以來的新醫(yī)改，“公益性”三個字被提到了一個非常重要的地位，但我們對公益性的確切含義卻從沒有明確說明和統(tǒng)一認識，因此在很大程度上變成了一種宣傳、口號、和標簽，成了一種“政治正確”的象征。

　　有人將“公益性”等同于經濟學上的“公共產品”概念。

　　公共產品是指某些產品和服務本身具有這樣一種屬性，在消費過程中不具有排他性，消費者甲并不能排除消費者乙來使用，而且大家共同使用并不影響他人。這樣的產品和服務非常有限，例如：路燈、國防、健康教育、公共場所的衛(wèi)生等。私人企業(yè)無法從出售公共產品中獲得補償，因此需要政府買單。但是，公共產品可以由私人企業(yè)生產，只要政府采購即可。因此，即使是公共產品，也不意味著必須由國有企業(yè)或公立醫(yī)院來直接生產，買單和生產是兩件不同的事情，不應混淆。

　　還有一些產品和服務具有“外部性”，即對于其他沒有直接參與生產和消費過程的第三方帶來影響，例如：環(huán)境污染、吸煙、綠化、傳染病疫苗、亂用抗菌素等。這種外部性也可以稱為“準公共產品”。準公共產品不一定非要政府買單，但在一定情況下，政府買單具有合理性。例如疫苗，政府補貼或買單，有利于擴大使用和防止傳染病傳播。政府購買疫苗的投入要遠低于傳染病傳播帶來的經濟損失。

　　如果我們將醫(yī)療服務本身說成是具有公益性或公共產品，那就意味著應當由政府來買單（但仍無法推導出需要公立醫(yī)院來提供），意味著無論病人具有什么樣的收入水平，都讓政府來不加區(qū)別地進行補貼，這實際上會造成窮人對富人的補貼。我們暫不論政府是否有能力負擔的問題，這既不符合公共產品的定義，也違反了社會公平的原則。

　　實際上，由于醫(yī)療服務對生命和健康的重要性，一個公平正義的社會應當在這個基本和重要領域承擔起一定責任，主要表現(xiàn)在對無力承擔的困難人群提供幫助。

　　醫(yī)療保險本身就是一種經濟風險在人群中分擔的最好方式。對于特別貧困的人群，政府可以通過政府免費醫(yī)保進行補助。這種針對特定人群實行的公益性才符合社會公平的原則，也是一個政府應當和有能力做到的。

　　醫(yī)療服務：政府主導，還是政府拾遺補缺？

　　即便假定醫(yī)療服務具有公共產品屬性，我們也無法直接推導出，在醫(yī)療服務的提供上需要政府（公立醫(yī)院）起主導作用。更何況，醫(yī)療服務本身并不具有公共產品的屬性，不具有公益性。

　　正確的認識應當是，社會和市場在提供醫(yī)療服務上起主導作用。如果我們把民營非營利性醫(yī)療服務定義為社會，把營利性醫(yī)療服務定義為市場，那么更準確地說，社會應當在提供醫(yī)療服務上發(fā)揮主導作用。

　　由于醫(yī)療具有信息不對稱的特點，病人需要醫(yī)生提供指導，營利性的醫(yī)療機構便有可能通過犧牲病人的利益來獲取利潤。如果社會辦的非營利性醫(yī)療機構占主導，就從外部給營利性醫(yī)療機構帶來競爭壓力，迫使他們將病人的利益放在重要地位，不然病人便會用腳來投票。所以即使在美國，民營的非營利醫(yī)院也占主導。

　　只有在社會和市場都無法運行的特殊情況下，才需要政府出手來直接舉辦醫(yī)療服務機構。這通常發(fā)生在無法按照市場價格收費運營的場合，例如：傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、貧困和少數(shù)民族地區(qū)、軍隊和退伍軍人等。這時候需要政府發(fā)揮拾遺補缺的作用，來彌補市場和社會的不足。

　　然而我們的做法恰恰相反，讓政府的公立醫(yī)療搶占了最有利可圖的地區(qū)和服務領域，而讓市場和社會發(fā)揮拾遺補缺的作用。

　　公立醫(yī)院：徒有虛名，還是名副其實？

　　在我國28000多家醫(yī)院中，民營醫(yī)院在數(shù)量上略超過公立醫(yī)院。但在醫(yī)療服務市場的份額上，公立醫(yī)院仍然占據(jù)了大約85%的份額（病床、門診、住院的比重）。

　　但是，這些“公立醫(yī)院”的運營收入中，政府直接投入只平均占到大約10%。政府投入在三級醫(yī)院的收入中不到5%。這些公立醫(yī)院主要依靠市場，從醫(yī)療保險和病人直接付費獲得絕大部分收入。

　　公立醫(yī)院占有最好的醫(yī)療資源，包括人才、技術、地理位置、科研經費、醫(yī)保、政策支持等。因此，現(xiàn)有的公立醫(yī)院既有著強大的動力獲得收入，也有強大的能力與民營醫(yī)療競爭。

　　但這樣的“公立醫(yī)院”只能放在引號中，與真正的公立醫(yī)院沒有任何關系。

　　真正的公立醫(yī)院，收入應當主要依靠政府財政支持，這樣才可能向困難人群提供低于市場價格或免費的公益性醫(yī)療服務。

　　真正的公立醫(yī)院數(shù)量上不需要太多，而且隨著經濟發(fā)展水平的提高，數(shù)量和市場份額應當逐步下降。

　　在我國的經濟發(fā)展水平下，政府財政也不可能將現(xiàn)有的公立醫(yī)院都變成名副其實的真正公立醫(yī)院。這既沒有可能，也沒有必要。我們面臨的選擇就是，繼續(xù)說著皇帝新衣的故事，還是打造一些真正的公立醫(yī)院，而將其他公立醫(yī)院轉化為社會辦的非營利醫(yī)院。

　　政府投入：錦上添花，還是雪中送炭？

　　我們維持了一個龐大的公立醫(yī)院陣營，特別是三級醫(yī)院盡管只占醫(yī)院總量的7%，但卻占了醫(yī)療服務市場份額的約一半。

　　盡管在醫(yī)院的運營收入上政府投入比重很低，但政府還是以各種方式給了公立醫(yī)院很大的支持和投入，特別是三級醫(yī)院。這些醫(yī)院的免稅就是一筆很大的社會間接投入，這些公立醫(yī)院的基本建設、大型設備、人才、科研經費，都代表著政府直接和間接的補貼。這是一筆巨大的社會資源和投入。

　　政府對三級醫(yī)院的投入和補貼，對大型公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模的失控、對醫(yī)療服務體系的倒金字塔現(xiàn)象起了不可推卸的作用。

　　對于政府公務員，特別是高級官員的醫(yī)療補貼，也是一筆巨大的社會支出。許多大型三級醫(yī)院里的干部病房、干部就醫(yī)和住院大樓、干部使用的各種藥品、檢查、耗材上面的投入，都是對于這部分人群的一種錦上添花。

　　而在我國的經濟不發(fā)達地區(qū)，特別在農村，因病致貧、因病返貧的情況仍然相當嚴重。

　　近年來，我直接間接接觸了從事醫(yī)療公益事業(yè)的人員和機構，了解到有不少因為白內障造成常年失明的成年人，一些兒童由于先天疾病，他們的家庭經濟上無法承擔而被遺棄的情況。如果政府和社會將那些用于錦上添花的經費，轉用于給這些家庭雪中送炭，可以在很大程度上緩解這些問題。

　　公益事業(yè)很重要，但是一些比較基本和帶有普遍性的問題，還需要政府的力量才能得到有效解決。

　　新醫(yī)改以來推行的基本藥物制度，背離了這個制度原有的內涵。應當是政府對于特別困難人群免費或低價提供一些基本藥物，但我們卻變成限制基層醫(yī)療只能使用這些藥物。真正的基本藥物制度就是對于困難人群的雪中送炭，而限制基層醫(yī)療用藥的制度，恰恰使得醫(yī)療服務的倒金字塔狀況進一步惡化。

　　醫(yī)療衛(wèi)生：以醫(yī)院和疾病為中心，還是以病人和健康為中心？

　　應當說，大家在這一點上認識上沒有分歧，但在實踐中我們卻始終無法從以醫(yī)院和疾病為中心的狀況，轉變到以病人和健康為中心上去。

　　其根本原因恰恰與上面的一些問題有關：如果我們仍然抱著對于醫(yī)療服務屬性的錯誤認識，仍然讓政府來主導醫(yī)療服務，仍然讓徒有虛名的公立醫(yī)院占主導地位，仍然把政府的投入大量用于錦上添花，那么以醫(yī)院和疾病為中心就是必然帶來的結果。

　　只有當我們正確認識了醫(yī)療服務的屬性，讓社會和市場在醫(yī)療服務上起主導，政府發(fā)揮拾遺補缺的作用，同時政府做好監(jiān)管，讓一部分名副其實的公立醫(yī)院照顧好社會困難人群，讓政府投入發(fā)揮雪中送炭的作用，那么以病人和健康為中心就會是必然而來的結果。

　　2009年開始的新醫(yī)改取得了階段性的重要成果，但由于在一些重要的概念和認識上我們還沒有取得共識，醫(yī)改的最重要堡壘便至今無法取得實質性突破。

　　我們期待著在黨的十九大后，新一屆中央領導和政府像在環(huán)境保護和國防軍隊的改革那樣，重視頂層設計，在醫(yī)改的重要理念和認識上撥亂反正、正本清源，將醫(yī)改進行到底!