這份文件力圖進一步明確政府和醫(yī)院之間的邊界，明確政府的舉辦職能。另外，文件再次提及取消公立醫(yī)院行政級別，雖然公立醫(yī)院去行政化乃大勢所趨，但路漫漫其修遠兮。

　　《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號）于7月25日發(fā)布，明確提出“逐步取消公立醫(yī)院的行政級別”、“嚴(yán)禁舉債建設(shè)和豪華裝修，對超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的要逐步壓縮床位”。

　　整體看，國辦發(fā)67號文從“完善醫(yī)院管理制度”和“健全醫(yī)院治理體系”兩大塊對公立醫(yī)院改革做出了要求。其中，“完善醫(yī)院管理制度”部分較為微觀，涉及到醫(yī)院章程、醫(yī)教研、醫(yī)療質(zhì)量、人力資源、財務(wù)制度、績效制度、后勤管理等方面。同時，“健全醫(yī)院治理體系”部分較為宏觀，并沒有明確推行哪一種治理模式。

　　文件明確提出：“加快轉(zhuǎn)變政府職能，深化‘放管服’改革，合理界定政府作為公立醫(yī)院出資人的舉辦監(jiān)督職責(zé)和公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的自主運營管理權(quán)限，實行所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離。”

　　事實上，轉(zhuǎn)變政府職能、劃清政府和醫(yī)院各自的邊界，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的前提理念。

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　　公立醫(yī)院行政級別將逐步取消

　　國辦發(fā)67號文的目的是希望明確政府對公立醫(yī)院的舉辦職能。

　　政府將行使那些職責(zé)呢？首先，政府行使“公立醫(yī)院舉辦權(quán)、發(fā)展權(quán)、重大事項決策權(quán)、資產(chǎn)收益權(quán)等，審議公立醫(yī)院章程、發(fā)展規(guī)劃、重大項目實施、收支預(yù)算等”。從內(nèi)容看，這個職能特別類似于國資委的職能。

　　其次，“制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，合理控制公立綜合性醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模。全面落實對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院投入政策，細化落實對中醫(yī)醫(yī)院（含民族醫(yī)院）的投入傾斜政策，逐步償還和化解符合條件的公立醫(yī)院長期債務(wù)”。

　　第三，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。在地方現(xiàn)有編制總量內(nèi)，確定公立醫(yī)院編制總量，逐步實行備案制。

　　更重要的是，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度也提出將“逐步取消公立醫(yī)院的行政級別，各級衛(wèi)生計生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）負責(zé)人一律不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。”雖然著墨不多，但這將是未來公立醫(yī)院改革的重點內(nèi)容。

　　長期以來，中國公立醫(yī)院“管辦不分”、“政事不分”以及現(xiàn)有的編制管理方式等受到外界詬病。特別是，公立醫(yī)院行政化色彩濃厚，這被認(rèn)為是阻礙醫(yī)改的一大問題，“去行政化”則被廣泛認(rèn)為是醫(yī)改的必由之路。這是中央文件對“公立醫(yī)院去行政化”和“公立醫(yī)院去編制”的又一次重申強調(diào)，催促地方動起來的用意明顯，這兩點對公立醫(yī)院改革至關(guān)重要。

　　其實早在2013年，中國共產(chǎn)黨十八屆三中全會《決定》就已經(jīng)明確“逐步取消學(xué)校、科研院所、醫(yī)院等單位的行政級別。”然而由于該項改革牽涉利益眾多，也亟待完善各項配套措施，多地的推進速度緩慢。

　　2016年，人社部新聞發(fā)言人稱，將研究制定高校、公立醫(yī)院不納入編制管理后的人事管理銜接辦法。這一表態(tài)意味著公立醫(yī)院不納入編制管理已成定局。

　　在全國的醫(yī)改中，深圳市港大深圳醫(yī)院徹底取消了編制。在改革中，深圳市也不斷強調(diào)公立醫(yī)院去行政化，強調(diào)轉(zhuǎn)變政府職能，也全面取消了公立醫(yī)院行政級別。雖然深圳在全市取消編制的計劃因為種種原因延緩，但是這必然是人事制度改革的大趨勢。

　　其他地方也在逐步推進，公立醫(yī)院取消行政級別的進展并不算快。如，北京市在2014年的《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》中就明確“逐步推進醫(yī)療機構(gòu)去行政化，取消公立醫(yī)院行政級別，落實公立醫(yī)院獨立法人地位，探索建立理事會等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，健全公立醫(yī)院監(jiān)管機制。”然而到2016年出臺《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》時，表述依然是“探索取消公立醫(yī)院行政級別，各級衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)人一律不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。”不過，北京市定下了“2016年，重點完善北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院法人治理運行機制。2017年，著力在北京兒童醫(yī)院、清華長庚醫(yī)院等醫(yī)院探索多種法人治理模式”的計劃任務(wù)。

　　可見，公立醫(yī)院去行政化這一問題依然是“路漫漫其修遠兮”。

　　不僅在北京，2016年10月，山東省政府出臺《山東省公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)實施方案》，宣布山東全省500余家公立醫(yī)院將全部建立法人治理結(jié)構(gòu)。建立法人治理結(jié)構(gòu)后，這些公立醫(yī)院取消行政級別后，不再明確機構(gòu)規(guī)格，自主設(shè)置內(nèi)設(shè)機構(gòu)，管理人員實行職員制度管理。

　　除了提到取消公立醫(yī)院行政級別之外，政府將承擔(dān)起監(jiān)督職責(zé)，特別是將建立行業(yè)黑名單制度，將“重點加強對各級各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費用以及大處方、欺詐騙保、藥品回扣等行為的監(jiān)管，建立‘黑名單’制度，形成全行業(yè)、多元化的長效監(jiān)管機制。”

　　值得一提的是，在政府的職責(zé)中，文件還明確提到“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”，盡管現(xiàn)實環(huán)境中，這必然是未來監(jiān)管的發(fā)展方向。類似的北京醫(yī)保醫(yī)師等制度，有可能將進一步強化和完善。

　　未來，政府還將進一步按照非營利和營利性來監(jiān)管醫(yī)院，將“加強對非營利性社會辦醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸屬、財務(wù)運營、資金結(jié)余使用等的監(jiān)管”，“加強對營利性社會辦醫(yī)院盈利率的管控”，這或多或少將影響社會辦非營利性機構(gòu)。

　　同時，公立醫(yī)院未來的發(fā)展方向依然是“收緊規(guī)模”，國辦發(fā)67號文提出：“從嚴(yán)控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備配備，嚴(yán)禁舉債建設(shè)和豪華裝修，對超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的要逐步壓縮床位?？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，提供特需服務(wù)的比例不超過10%。”

　　與政府的職能相對應(yīng)，公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)主要和人事、薪酬制度有關(guān)。包括：

　　依法依規(guī)進行經(jīng)營管理和提供醫(yī)療服務(wù)，行使內(nèi)部人事管理、機構(gòu)設(shè)置、中層干部聘任、人員招聘和人才引進、內(nèi)部績效考核與薪酬分配、年度預(yù)算執(zhí)行等經(jīng)營管理自主權(quán)。

　　落實公立醫(yī)院用人自主權(quán)，在編制總量內(nèi)根據(jù)業(yè)務(wù)需要面向社會自主公開招聘醫(yī)務(wù)人員，對緊缺、高層次人才可按規(guī)定采取考察的方式予以招聘。進一步改進艱苦邊遠地區(qū)公立醫(yī)院人員招聘工作，合理設(shè)置招聘條件，改進招聘方式方法，完善激勵保障措施。

　　公立醫(yī)院在核定的薪酬總量內(nèi)進行自主分配，體現(xiàn)崗位差異，兼顧學(xué)科平衡，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。按照有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院可以探索實行目標(biāo)年薪制和協(xié)議薪酬。醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

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　　醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)有待探索

　　值得注意的是，在治理結(jié)構(gòu)一部分中，國辦發(fā)67號文并沒有點名要推行何種治理結(jié)構(gòu)模式，這也是值得令人玩味的。

　　目前，公立醫(yī)院治理模式典型的代表首先是東陽人民醫(yī)院模式。東陽人民醫(yī)院在政府主導(dǎo)下，其醫(yī)院管理體制實行政事分開、經(jīng)營權(quán)與所有權(quán)分離，建立以董事會為主體的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，實行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制。賦予董事會決策權(quán)，賦予院長充分的管理權(quán)，提高醫(yī)院運行效率，增強醫(yī)院生存發(fā)展能力。

　　其次是公立醫(yī)院管理委員會模式。根據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布的2016年9月發(fā)布的《關(guān)于做好2016年縣級公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，要求縣級公立醫(yī)院“組建縣級公立醫(yī)院管理委員會，履行政府辦醫(yī)職能，負責(zé)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、院長選聘、運行監(jiān)管、績效考核等。落實縣級公立醫(yī)院人事管理權(quán)、副職推薦權(quán)、績效工資內(nèi)部分配權(quán)、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)等經(jīng)營管理自主權(quán)。探索建立現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度，推進縣級公立醫(yī)院去行政化，逐步取消醫(yī)院的行政級別”。

　　而現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的關(guān)鍵“管辦分開”這一項，文件著墨較少，僅提到了“積極探索公立醫(yī)院管辦分開的多種有效實現(xiàn)形式”。

　　目前，在“管辦分開”方面，多地是通過醫(yī)管局的形式來管理公立醫(yī)院，例如北京醫(yī)管局。大多數(shù)醫(yī)管局依舊屬于事業(yè)單位，管理公立醫(yī)院的人、財、物，但管理職能依舊沒有完全落實到位；公立醫(yī)院的自主管理權(quán)依舊過大。

　　管辦分開方面最典型的例子是上海，2005年9月，上海市設(shè)立了“上海申康醫(yī)院發(fā)展中心”，實施了“管辦分開、政事分開、政資分開”的改革。該中心屬于國有非營利性事業(yè)法人，是上海市級公立醫(yī)療機構(gòu)國有資產(chǎn)投資、管理、運營的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體。

　　一方面，申康醫(yī)院發(fā)展中心受上海市國資委委托，承擔(dān)投資舉辦市級公立醫(yī)療機構(gòu)的職能，對市級公立醫(yī)療機構(gòu)的國有資產(chǎn)實施監(jiān)督管理，履行出資人職責(zé)，承擔(dān)國有資產(chǎn)保值增效責(zé)任；另一方面，作為上海市政府的辦醫(yī)主體，申康醫(yī)院發(fā)展中心要根據(jù)上海市的要求，堅持正確的辦醫(yī)方向，辦好市級公立醫(yī)療機構(gòu)，進一步提高市級醫(yī)療機構(gòu)的整體水平，為患者提供質(zhì)優(yōu)、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

　　而在具體職能方面，申康醫(yī)院發(fā)展中心根據(jù)市政府的辦醫(yī)要求，履行國有資產(chǎn)出資人職責(zé)，接受市衛(wèi)生行政部門的全行業(yè)管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。中心負責(zé)市級公立醫(yī)院的重大決策、資產(chǎn)權(quán)益和經(jīng)營者聘用，負責(zé)市級公立醫(yī)院的投資、建設(shè)、運營、管理和考核，確保政府辦醫(yī)宗旨的實現(xiàn)和國有資產(chǎn)運營的安全有效；負責(zé)推進市級公立醫(yī)院的改革，完善管理體制和機制，建立有效的激勵和約束機制，推進國有資產(chǎn)進退盤活，提高辦醫(yī)質(zhì)量和效率。

　　目前，公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)依然沒有“分類管理”。省、市、區(qū)屬的公立醫(yī)院、大學(xué)附屬醫(yī)院、國有企業(yè)下的醫(yī)院都沒有形成明確的法人治理模式。而在治理結(jié)構(gòu)模糊的情況下，衛(wèi)計委和醫(yī)管部門的職能也經(jīng)常重合。此外，對于大學(xué)附屬醫(yī)院來說，在人事等問題上還要受到學(xué)校的管理。多個婆婆管理的現(xiàn)象依舊存在。

　　對于國辦發(fā)67號文的意義，相關(guān)研究學(xué)者之一——北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠立教授表示，該文件的最大特點是“統(tǒng)籌兼顧”。一是兼顧現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的普遍規(guī)律（如：醫(yī)院章程的制定）和發(fā)揮市場經(jīng)濟條件下的中國特色（如：編制改革、黨建工作等）。二是兼顧落實自主權(quán)和加強外部監(jiān)管。三是兼顧改革和發(fā)展兩大主題。

　　他指出，“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度包括宏觀和微觀兩個層面，文件大部分內(nèi)容是規(guī)定醫(yī)院在微觀層面上要做什么，但著墨不多的是為了讓醫(yī)院更好地完成交給它的一系列規(guī)定動作，政府在宏觀層面應(yīng)該做些什么，特別是有什么強有力保障措施。”

　　他也指出，“客觀地講，現(xiàn)代化醫(yī)院不是靠“指導(dǎo)”出來的，更不是靠規(guī)定出來的。如何通過一系列激勵和約束機制的創(chuàng)新，從而更加充分地發(fā)揮醫(yī)院的積極性和創(chuàng)造性，也許是下一階段決策者應(yīng)當(dāng)重視的、更為關(guān)鍵的問題。”