上海市委、市政府高度重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，始終將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、構(gòu)建家庭醫(yī)生制度作為改革重點(diǎn)，在國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)下，積極探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，通過“做實(shí)簽約、夯實(shí)服務(wù)、健全機(jī)制”，推動(dòng)建立高效、有序的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

　　一、做實(shí)簽約，建立緊密服務(wù)關(guān)系

　　2011年上海啟動(dòng)家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)，以簽約為主要任務(wù)，引導(dǎo)居民認(rèn)識(shí)、接觸與逐步接受家庭醫(yī)生服務(wù)，我們稱之為上海家庭醫(yī)生制度1.0版。截至2016年，全市家庭醫(yī)生共簽約常住居民超過1000萬人，簽約率超過45%，家庭醫(yī)生與居民的簽約服務(wù)關(guān)系正在逐步建立。

　　2015年11月，在家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)上，上海啟動(dòng)了“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約試點(diǎn)（即居民可自愿選擇一名家庭醫(yī)生簽約，并可再?gòu)娜蟹秶鷥?nèi)選擇一家區(qū)級(jí)醫(yī)院、一家市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行簽約），優(yōu)先滿足本市60歲以上老年人、慢性病居民、孕產(chǎn)婦、兒童等重點(diǎn)人群簽約需求，著力打造家庭醫(yī)生制度“2.0”版，力求通過進(jìn)一步緊密簽約服務(wù)關(guān)系，提升家庭醫(yī)生初級(jí)診療能力與健康管理能力，逐步建立起分級(jí)診療制度，全面實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生守門人職能。

　　截至2017年一季度，上海共有218家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動(dòng)“1+1+1”簽約試點(diǎn)，覆蓋上海90%的社區(qū)，已簽約“1+1+1”居民超過160萬人，其中上述社區(qū)60歲以上老人簽約率已超過37%。

　　二、夯實(shí)服務(wù)，引導(dǎo)就診下沉社區(qū)

　　“1+1+1”簽約后，居民在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診，或通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在就診流程、預(yù)約等待、配藥種類、配藥數(shù)量等方面均可享有優(yōu)惠服務(wù)政策。

　?。ㄒ唬?shí)現(xiàn)預(yù)約優(yōu)先轉(zhuǎn)診

　　上海已搭建市級(jí)優(yōu)先預(yù)約號(hào)源信息化平臺(tái)，上級(jí)醫(yī)院拿出50%的?？坪蛯＜议T診預(yù)約號(hào)源，提前50%時(shí)間優(yōu)先向家庭醫(yī)生與簽約居民開放，目前接入35家市級(jí)醫(yī)院，7700余名專科醫(yī)生，每天有超過1萬個(gè)門診號(hào)源優(yōu)先預(yù)留給家庭醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)簽約居民優(yōu)先轉(zhuǎn)診。

　?。ǘ?shí)現(xiàn)慢性病用藥“長(zhǎng)處方”

　　對(duì)于服務(wù)依從性好、病情穩(wěn)定的慢性病簽約居民，家庭醫(yī)生可一次性開具1-2個(gè)月藥量，并通過多種形式對(duì)簽約居民進(jìn)行用藥后的跟蹤隨訪，在保證醫(yī)療安全與效果的基礎(chǔ)上，減輕往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)次數(shù)。

　　（三）實(shí)現(xiàn)延續(xù)上級(jí)醫(yī)院處方

　　經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的簽約居民，再回到社區(qū)就診時(shí)，家庭醫(yī)生可延用上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生所開具處方中同樣的藥品（包括社區(qū)本地藥庫(kù)中沒有的非基本藥品），并通過第三方物流免費(fèi)配送至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站、居民就近藥房或居民家里，滿足社區(qū)居民針對(duì)性用藥需求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已開具“延伸處方”超過27萬張。

　　（四）實(shí)現(xiàn)針對(duì)性健康管理

　　家庭醫(yī)生接受居民多種形式健康咨詢，為居民健康出謀劃策，對(duì)簽約居民進(jìn)行定期健康評(píng)估，根據(jù)健康評(píng)估結(jié)果，按照簽約居民不同健康需求，制定符合其個(gè)體情況的針對(duì)性健康管理方案，并予以跟蹤實(shí)施。

　　2017年，已簽約“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合的居民，門診在“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診近80%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診超過70%，在簽約社區(qū)就診也達(dá)到60%，比上年同期增加1.2個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí)，人均就診頻次比上年同期下降0.56次。體現(xiàn)出簽約居民就診下沉社區(qū)效應(yīng)初顯，不必要的診療頻次得到初步控制。

　　三、健全機(jī)制，形成系列配套支撐

　?。ㄒ唬┐蛟焐鐓^(qū)衛(wèi)生平臺(tái)機(jī)制

　　把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打造為政府履行基本衛(wèi)生職責(zé)的公共平臺(tái)、全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的工作平臺(tái)、市場(chǎng)資源引入的整合平臺(tái)、居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)平臺(tái)、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的支持平臺(tái)。充分發(fā)揮平臺(tái)的開放屬性，通過平臺(tái)整合各類體制內(nèi)與市場(chǎng)上的資源，對(duì)家庭醫(yī)生提供資源支撐。

　?。ǘ┙⒄?gòu)買服務(wù)機(jī)制

　　上海制訂了6大類141項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目，引入標(biāo)化工作量，作為基本項(xiàng)目的“度量衡”。在此基礎(chǔ)上，建立與標(biāo)化工作量對(duì)應(yīng)的崗位設(shè)置、績(jī)效評(píng)價(jià)、財(cái)政補(bǔ)償、薪酬核定標(biāo)準(zhǔn)，為政府購(gòu)買服務(wù)提供了量化手段，促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變和管理精細(xì)化。

　?。ㄈ?gòu)建隊(duì)伍發(fā)展持續(xù)機(jī)制

　　一手抓培養(yǎng)人，把全科醫(yī)生培養(yǎng)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2010年以來累計(jì)招錄2000余人，900余人完成培訓(xùn)后全部“下沉”社區(qū)。目前上海全科醫(yī)生數(shù)約7000人。一手抓留住人，推進(jìn)符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)的薪酬制度改革，提高社區(qū)高級(jí)職稱比例（從3%-5%提高到6%-10%），評(píng)審中強(qiáng)化具有社區(qū)特點(diǎn)的技能、業(yè)績(jī)考核，讓全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展“更有盼頭”。

　?。ㄋ模┨剿骱灱s服務(wù)激勵(lì)機(jī)制

　　在長(zhǎng)寧、徐匯等區(qū)試點(diǎn)按照有效簽約人頭支付簽約服務(wù)費(fèi)，結(jié)合服務(wù)質(zhì)量與效果，探索醫(yī)保按人頭支付的制度雛形。在“1+1+1”簽約試點(diǎn)中，將在全市逐步推廣家庭醫(yī)生管理醫(yī)保費(fèi)用試點(diǎn)，細(xì)化簽約服務(wù)考核指標(biāo)體系，建立配套的簽約服務(wù)費(fèi)激勵(lì)機(jī)制，促使家庭醫(yī)生主動(dòng)服務(wù)，激發(fā)生產(chǎn)活力。

　　（五）加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)資源聯(lián)動(dòng)機(jī)制

　　強(qiáng)化公立醫(yī)院對(duì)社區(qū)的支撐，各公立醫(yī)院均成立社區(qū)衛(wèi)生對(duì)接服務(wù)部門。組建區(qū)域性影像、檢驗(yàn)、心電診斷中心，實(shí)現(xiàn)社區(qū)診斷水平同質(zhì)化。充分利用信息化技術(shù)，支撐公立醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)協(xié)同開展居民健康管理，推動(dòng)“全專結(jié)合、防治結(jié)合”。

　?。┴灤┬畔⒓夹g(shù)支撐機(jī)制

　　上海已建立了電子健康檔案和電子病歷兩個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)市、區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。

　　市級(jí)數(shù)據(jù)中心已集聚超過200億條的診療數(shù)據(jù)，并以平均每天1800多萬條的速度增加。配合家庭醫(yī)生制度構(gòu)建，建立社區(qū)衛(wèi)生綜合管理平臺(tái)和分級(jí)診療的支持平臺(tái)，支撐預(yù)約轉(zhuǎn)診、處方延伸、藥品物流配送、績(jī)效考核管理等改革舉措的實(shí)施。

　　開發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合管理APP，可自動(dòng)采集、實(shí)時(shí)掌握上海每個(gè)區(qū)、社區(qū)、家庭醫(yī)生具體簽約情況、診療流向、頻次費(fèi)用、健康管理結(jié)果等，形成“公開透明、客觀動(dòng)態(tài)”的評(píng)價(jià)機(jī)制。

　　今年年內(nèi)，“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約試點(diǎn)將拓展至上海所有社區(qū)。到2020年底，我們將力爭(zhēng)將家庭醫(yī)生服務(wù)覆蓋全市所有家庭，讓醫(yī)療資源分配和利用更加有序有效，讓廣大市民享有更有效、更便捷、更安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。