住培學(xué)員檢查肝時，患者說腿水腫；檢查脾時，患者說腿水腫；當(dāng)學(xué)員讓患者把腿蜷起來時，患者還說腿水腫。患者連說3次，學(xué)員都沒有回應(yīng)。指導(dǎo)老師說，患者連續(xù)問腿水腫的問題，說明她有顧慮。醫(yī)生不僅要把疾病判斷清楚，還應(yīng)關(guān)注患者的表現(xiàn)，解除其心中困擾。

　　醫(yī)學(xué)生差距如何縮??？

　　有的題目并不難，但一些住培學(xué)員答不上來，原因是本科臨床知識欠缺太多。不少學(xué)員在本科教育階段基本沒接觸過臨床，連最基本的縫皮也不會操作

　　黃力是中日醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心血管病中心主任。這幾年，她擔(dān)任北京市中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的出題和閱卷老師。在她看來，這些題目并不難，屬于臨床上必須掌握的階段，但一些住培學(xué)員還是答不上來，原因是本科臨床知識欠缺太多，光靠住培階段難補(bǔ)齊。

　　作為帶教老師，北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師趙彥有同感：不少學(xué)員在本科教育階段基本沒接觸過臨床，連最基本的縫皮也不會操作。例如，一位學(xué)員操作不規(guī)范，趙彥手把手教，讓學(xué)員模擬練習(xí)，最終糾正過來。該學(xué)員說，不上臨床，光看書本，可能永遠(yuǎn)學(xué)不會真功夫。

　　中日醫(yī)院大外科主任劉德若一直擔(dān)任北京市住院醫(yī)師規(guī)范化外科專業(yè)委員會副主任委員。他說，能否培養(yǎng)出同質(zhì)化的醫(yī)生，與培訓(xùn)基地、師資以及生源有關(guān)，特別是生源的差異較大，有一本生，有二本生，還有地區(qū)間醫(yī)學(xué)院校的差異，實現(xiàn)同質(zhì)化的要求，對師資隊伍是很大的挑戰(zhàn)。

　　目前，醫(yī)學(xué)教育存在一些結(jié)構(gòu)不盡合理的問題，醫(yī)學(xué)教育總體招生規(guī)模偏大，個別高校單點招生數(shù)量過多，區(qū)域間醫(yī)學(xué)教育發(fā)展水平差距大，急需、緊缺類專業(yè)人才培養(yǎng)不足。

　　教育部有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，質(zhì)量是醫(yī)學(xué)教育的生命線，院校教育是醫(yī)學(xué)人才成長的重要基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)，夯實院校教育對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)至關(guān)重要，因此要推進(jìn)院校教育改革，著力從入口生源質(zhì)量、過程能力培養(yǎng)、出口質(zhì)量保障等環(huán)節(jié)全方位推進(jìn)改革。改革醫(yī)學(xué)專業(yè)招生辦法，逐步實現(xiàn)本科臨床醫(yī)學(xué)類、中醫(yī)學(xué)類專業(yè)一本招生，對于已實施批次改革的省份，要采取措施吸引優(yōu)秀生源報考醫(yī)學(xué)。同時，鼓勵舉辦醫(yī)學(xué)教育的中央部門所屬院校適度擴(kuò)大本科醫(yī)學(xué)類專業(yè)招生規(guī)模，增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)人才供給。

　　國家衛(wèi)計委科教司副司長陳昕煜表示，今后要按照衛(wèi)生計生行業(yè)需求來確定招生規(guī)模，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的崗位需求來設(shè)定住院醫(yī)師規(guī)范化管理的布局和學(xué)員招收數(shù)量，探索建立招生、人才培養(yǎng)與就業(yè)聯(lián)動機(jī)制。加強(qiáng)中西部地區(qū)薄弱院校、相關(guān)專業(yè)和培訓(xùn)基地建設(shè)，縮小區(qū)域間、校際間、基地間人才培養(yǎng)水平差距。

　　單位人何時變社會人？

　　現(xiàn)行的政策只要求單位人員參加住培，對住培之后的違約行為卻沒有約束機(jī)制，基層醫(yī)院很容易“雞飛蛋打”

　　過完這個夏天，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院的鄭崢就成為第三年住院醫(yī)師，距離規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)業(yè)考試不足10個月。兩年前，本科畢業(yè)的他來到中日醫(yī)院參加住培。在完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，他將申請北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的碩士學(xué)位。

　　鄭崢在住培基地屬于單位委托培訓(xùn)，稱為單位人。畢業(yè)后沒有就業(yè)單位，以自主身份參加住培的，稱為社會人。然而，以單位人參加住培，不少基層醫(yī)院喜憂參半：住培學(xué)員一走3年，最讓人擔(dān)心的是，不少人培訓(xùn)完了就不回來了。現(xiàn)行的政策只要求單位人員參加住培，對住培之后的違約行為卻沒有約束機(jī)制，基層醫(yī)院很容易“雞飛蛋打”。

　　相較于美國住培制度，我國醫(yī)生是單位人，美國醫(yī)生是社會人，中美在醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式上有根本不同，難免會遭遇“水土不服”。

　　中日醫(yī)院副院長姚樹坤認(rèn)為，住培制度更適合社會人的培訓(xùn)模式。社會人由于工作單位還沒有著落，住培學(xué)員會努力讓自己掌握臨床技能。如今醫(yī)院錄用員工，筆試考臨床知識，面試考表達(dá)能力，等員工錄用到醫(yī)院，臨床操作根本上不了手。如果從住培學(xué)員中錄用員工，像考級一樣公布學(xué)員成績名次，醫(yī)院根據(jù)考試名次來錄用新員工，有真才實學(xué)的住培生才能脫穎而出。他建議，住培制度學(xué)員應(yīng)由單位委托培訓(xùn)向自由人身份培訓(xùn)過渡。

　　從單位人到社會人，身份轉(zhuǎn)換面臨不少現(xiàn)實問題，但政策的滯后不是以醫(yī)院一己之力能夠解決的，需要政策層面的支撐。雖然有小部分住培基地提出“優(yōu)秀社會學(xué)員可推薦留本單位工作”，但由于住培招生數(shù)量和崗位缺口之間的巨大落差，留下的可能性微乎其微。

　　陳昕煜認(rèn)為，住培學(xué)員身份從單位人過渡到社會人，醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展涉及招生錄取、培養(yǎng)培訓(xùn)、使用激勵、考核評價等多個環(huán)節(jié)，是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要編制、發(fā)改、財政、人社等多部門協(xié)同支持。

　　上海住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的最大突破是創(chuàng)造了“行業(yè)社會人”這一模式，既有別于傳統(tǒng)住院醫(yī)師培訓(xùn)的“單位人”模式，又有別于歐美的“社會人”模式。住院醫(yī)師與衛(wèi)生行業(yè)人事管理機(jī)構(gòu)簽約獲得勞動人事身份，培訓(xùn)期間與同類人員享有同等工資、福利及社會保障，培訓(xùn)完成后可在各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向選擇、自由擇業(yè)。這樣既保證了住院醫(yī)師的收入待遇與勞動保障，又充分調(diào)動其培訓(xùn)積極性，同時為各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)出一大批同質(zhì)化醫(yī)學(xué)人才，從而建立起真正意義上的住培制度。

　　中國醫(yī)師協(xié)會會長張雁靈認(rèn)為，在借鑒上海行業(yè)人成功做法和國外有益經(jīng)驗的情況下，可積極探索住院醫(yī)師以社會人身份參培的改革試點。

　　培訓(xùn)基地能否同質(zhì)化？

　　將集中式評估變?yōu)槿瓴婚g斷評估，形成常態(tài)化評估態(tài)勢，持續(xù)傳導(dǎo)壓力，從整體上提高培訓(xùn)基地的帶教能力

　　一位北大醫(yī)院住培學(xué)員為患有腿水腫的腎病患者檢查身體。學(xué)員檢查肝時，患者說腿水腫；檢查脾時，患者說腿水腫；當(dāng)學(xué)員讓患者把腿蜷起來時，患者還說腿水腫?；颊哌B說3次，學(xué)員都沒有回應(yīng)。出科考試結(jié)束，指導(dǎo)老師問學(xué)員，為何不回應(yīng)患者的關(guān)注？學(xué)員說，腎病患者腿水腫是正?，F(xiàn)象，沒必要解釋。指導(dǎo)老師說，患者連續(xù)問腿水腫的問題，說明她有顧慮。醫(yī)生給患者看病，不僅要把疾病判斷清楚，還應(yīng)關(guān)注患者的表現(xiàn)，解除其心中的困擾。

　　北大醫(yī)院推廣“勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育”，對學(xué)員綜合能力進(jìn)行充分評價，發(fā)揮考試的指揮棒作用，并在北京內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核中率先實施。2016年10月，北大醫(yī)院獲加拿大皇家內(nèi)科與外科醫(yī)師學(xué)院國際機(jī)構(gòu)認(rèn)證，意味著該院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理邁進(jìn)到國際水平。

　　目前，全國共有599家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。陳昕煜介紹，培訓(xùn)基地是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的孵化器，對于保證住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量具有決定性作用。培訓(xùn)基地應(yīng)盡可能集中在少數(shù)高水平的三級甲等醫(yī)院，促進(jìn)同質(zhì)性，減少異質(zhì)化。具有優(yōu)勢資源的非三甲醫(yī)院，可根據(jù)培訓(xùn)專業(yè)的需要，采取區(qū)域內(nèi)協(xié)同協(xié)作方式，在高水平醫(yī)院的帶領(lǐng)下，參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，形成教學(xué)優(yōu)勢資源的互補(bǔ)。

　　今年6月，受國家衛(wèi)計委科教司委托，中國醫(yī)師協(xié)會組織專家對海口市人民醫(yī)院耳鼻喉科專業(yè)基地教學(xué)情況開展了評估。該基地收治病人數(shù)和疾病種類達(dá)不到要求，手術(shù)例數(shù)和種類僅達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的50%，教學(xué)管理不規(guī)范，培訓(xùn)質(zhì)量不高。根據(jù)專家組檢查意見，中國醫(yī)師協(xié)會決定：建議海南省衛(wèi)計委對該培訓(xùn)基地予以通報批評，撤銷耳鼻喉科專業(yè)基地資格，并將現(xiàn)有在培學(xué)員妥善轉(zhuǎn)至其他耳鼻喉科專業(yè)基地。

　　陳昕煜介紹，我國建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地動態(tài)管理機(jī)制，兩年來共抽查評估了131個培訓(xùn)基地、517個專業(yè)基地，對6個培訓(xùn)基地、35個專業(yè)基地黃牌警告，對9個專業(yè)基地予以紅牌撤銷。2017年繼續(xù)委托中國醫(yī)師協(xié)會組織第三方評估，運(yùn)用綜合評估、專業(yè)評估、飛行檢查等多種手段，開展47家基地（專業(yè)）評估。

　　張雁靈提出，在培訓(xùn)基地評估模式上，學(xué)習(xí)借鑒國際通行做法，結(jié)合中國實際，采取綜合評估、專業(yè)評估與飛行檢查相結(jié)合，分別解決培訓(xùn)管理、培訓(xùn)質(zhì)量和學(xué)員待遇存在的問題。在評估方法上，要將集中式評估變?yōu)槿瓴婚g斷評估，形成常態(tài)化評估態(tài)勢，持續(xù)傳導(dǎo)壓力，從整體上提高培訓(xùn)基地的帶教能力。

　　陳昕煜表示，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路。要以緊缺專業(yè)為重點，逐步擴(kuò)大培訓(xùn)規(guī)模，增補(bǔ)和建設(shè)一批培訓(xùn)基地，2020年力爭基本實現(xiàn)醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全覆蓋