世界上沒(méi)有完美的醫(yī)患關(guān)系，只是有些地方相對(duì)和諧有序，有些地方卻殺醫(yī)傷護(hù)不絕于耳。在美國(guó)，雖然槍支泛濫、暴力犯罪居高不下，但惡性傷醫(yī)殺醫(yī)事件卻鮮有發(fā)生。本期，我們從美國(guó)醫(yī)保的角度，為你解析他們的醫(yī)患關(guān)系。

　　多年來(lái)，美國(guó)一直圍繞著“健三角”（醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)保）來(lái)構(gòu)建醫(yī)患互動(dòng)模式，在診療過(guò)程中，這有力地抑制和緩解了醫(yī)療糾紛或醫(yī)患沖突，其中“醫(yī)保”是醫(yī)患關(guān)系的支撐，也是醫(yī)患沖突的防火墻，功不可沒(méi)。

　　絕大多數(shù)美國(guó)患者擁有來(lái)自政府或商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)。具體來(lái)講，美國(guó)醫(yī)保環(huán)境下，以下三個(gè)因素對(duì)減少醫(yī)療糾紛的作用較為顯著。

　　個(gè)人醫(yī)生

　　擁有個(gè)人醫(yī)生已經(jīng)是美國(guó)人的習(xí)慣，這和美國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的醫(yī)保制度是分不開(kāi)的。美國(guó)的HMO險(xiǎn)種強(qiáng)制要求受保者要有個(gè)人醫(yī)生（PrimaryCarePhysician），而PPO和其他險(xiǎn)種（包括奧巴馬醫(yī)改）也強(qiáng)烈鼓勵(lì)和支持受保人選擇個(gè)人醫(yī)生。個(gè)人醫(yī)生自然而然就成了患者長(zhǎng)期的就醫(yī)需求守門(mén)人和協(xié)調(diào)人，其功能類(lèi)似于國(guó)內(nèi)高級(jí)領(lǐng)導(dǎo)人的保健醫(yī)。

　　和美國(guó)的普通民眾聊天，他們常會(huì)隨口說(shuō)出自己或家人的個(gè)人醫(yī)生。這種關(guān)系往往是長(zhǎng)期而固定的。筆者曾經(jīng)問(wèn)過(guò)一個(gè)年逾八十的醫(yī)生為什么還不退休，他回答說(shuō)還有很多八十多歲的老患者離不開(kāi)他，而這些患者們都是從青壯年起就一直找他看病的。

　　2015年，哈佛大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院、羅伯特伍德約翰森基金會(huì)和美國(guó)全國(guó)公共廣播電臺(tái)共同開(kāi)展的民眾調(diào)查表明，接近四分之三（74%）的美國(guó)民眾有固定的個(gè)人醫(yī)生，也就是說(shuō)74%的美國(guó)人生病時(shí)會(huì)先去聯(lián)系自己的個(gè)人醫(yī)生。個(gè)人醫(yī)生不但在醫(yī)療上能夠全面綜合了解患者，提高了醫(yī)療效率和效果，更重要的是通過(guò)長(zhǎng)期接觸，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)患之間的彼此尊重和信任，醫(yī)患關(guān)系變成了熟人關(guān)系，甚至朋友關(guān)系。對(duì)于那些專(zhuān)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，雖然他們和患者沒(méi)有那么熟悉，但患者大多是由患者的個(gè)人醫(yī)生推薦和轉(zhuǎn)診的。

　　前面提到的美國(guó)社會(huì)普遍信任醫(yī)生的醫(yī)術(shù)和醫(yī)德，在這樣的大環(huán)境下，這種個(gè)人醫(yī)生主導(dǎo)的熟人關(guān)系使得醫(yī)患之間溝通更為容易，進(jìn)一步降低了發(fā)生沖突和傷害的可能性。美國(guó)發(fā)生的少量嚴(yán)重傷醫(yī)殺醫(yī)事件，相當(dāng)一部分都是精神病患者所為或者發(fā)生在急診室。

　　收費(fèi)和支付方法

　　美國(guó)的醫(yī)保作為中介機(jī)構(gòu)，在患者和醫(yī)院、醫(yī)生之間有效地緩沖了因財(cái)務(wù)而引發(fā)的糾紛和沖突。多數(shù)情況下，醫(yī)院和醫(yī)生分別從醫(yī)保公司按照合同額收取費(fèi)用，患者在就醫(yī)過(guò)程中和醫(yī)生、醫(yī)院并沒(méi)有直接的大額金錢(qián)交易。

　　美國(guó)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用之昂貴傲視全球，人均年醫(yī)療開(kāi)支已超過(guò)一萬(wàn)美元。生了大病，或做個(gè)手術(shù)，住上幾天醫(yī)院，醫(yī)院、醫(yī)生和其它相關(guān)費(fèi)用超過(guò)十萬(wàn)美元是很常見(jiàn)的，上百萬(wàn)美元的花費(fèi)也并非天方夜譚。但在美國(guó)卻很少有人會(huì)因?yàn)橐Ц洱嫶筢t(yī)療費(fèi)用而去典車(chē)賣(mài)房，或者四處募捐。

　　首先，這是因?yàn)槊绹?guó)相對(duì)合理的醫(yī)保會(huì)支付醫(yī)療服務(wù)的絕大部分費(fèi)用。大多數(shù)險(xiǎn)種都規(guī)定了患者自付額的最高限（一般在五千美元以下），一年之內(nèi)累計(jì)超過(guò)這個(gè)額度的部分，醫(yī)保公司會(huì)全額支付。

　　其次，美國(guó)一般是在診療行為結(jié)束后才向患者發(fā)出賬單，而不會(huì)在診治前或診治過(guò)程中硬性收費(fèi)。這樣，患者在相對(duì)健康的狀態(tài)下，有足夠的時(shí)間理性地理解賬單上的收費(fèi)項(xiàng)目、收取的醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保公司已經(jīng)或?qū)⒁Ц兜馁M(fèi)用、以及自己需要負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　對(duì)于少數(shù)有支付能力卻拒絕付款的“老賴(lài)”們，醫(yī)院和醫(yī)生會(huì)將這些人的逾期未付賬單打包轉(zhuǎn)賣(mài)給討債公司，而不是直接向“老賴(lài)”們催賬逼帳，從而避免了因直接經(jīng)濟(jì)瓜葛而引發(fā)的醫(yī)患沖突。

　　當(dāng)患者確實(shí)因經(jīng)濟(jì)困難無(wú)法按時(shí)全額支付費(fèi)用時(shí)，醫(yī)院和醫(yī)生會(huì)允許患者分期付款，或減免部分甚至全部的費(fèi)用。在美國(guó)，沒(méi)有醫(yī)保的貧困人群，則可使用不同種類(lèi)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為他們提供的免費(fèi)醫(yī)療安全網(wǎng)(SafeNet)來(lái)就醫(yī)。

　　約束監(jiān)督機(jī)制

　　美國(guó)醫(yī)保還可以對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行約束、監(jiān)督，從而減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　　美國(guó)的醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)保多是各自獨(dú)立又緊密合作的，相互制衡卻互不隸屬。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要銷(xiāo)售保險(xiǎn)，就必須通過(guò)簽約來(lái)建立自己的醫(yī)療提供者網(wǎng)絡(luò)。受保人在非急診和特殊情況下，只能在所屬醫(yī)保公司的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)接受診療。

　　每個(gè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)都會(huì)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療提供者資格認(rèn)定（ProviderCredentialing）部門(mén)，在簽約前對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的審查。那些有重大診療事故、欺詐或者犯罪記錄的醫(yī)生一般很難進(jìn)入醫(yī)保機(jī)構(gòu)的簽約網(wǎng)絡(luò)。

　　醫(yī)保機(jī)構(gòu)也設(shè)有醫(yī)療提供者約束和監(jiān)督部門(mén),比如監(jiān)督委員會(huì)(ProviderReviewCommittee)、濫用和欺詐管理(AbuseandFraudManagement)、定期對(duì)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估。醫(yī)保機(jī)構(gòu)也設(shè)置24小時(shí)服務(wù)的患者投訴和申辯部門(mén)(GrievanceandAppeal)。當(dāng)患者認(rèn)為醫(yī)院或醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行了不當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，或者收費(fèi)存在問(wèn)題時(shí)，上述醫(yī)保機(jī)構(gòu)的部門(mén)和功能設(shè)置往往充當(dāng)了避免事態(tài)惡化的第一道防線(xiàn)。