今天說說“榜單老賴”——總部位于明尼蘇達(dá)州羅徹斯特的梅奧診所（MayoClinic）。

　　大鍋飯

　　叫梅奧老賴是有理由的。從美國新聞與世界報(bào)道（USNews&WorldReport），到LeapfrogGroup，到HealthGrades，只要是一個(gè)美國醫(yī)院排名的榜單，梅奧診所幾乎都賴在前五不走。

　　毋庸置疑，尖端的醫(yī)療技術(shù)，出色的醫(yī)療效果，大量的科研投入都是確保梅奧診所能夠雄踞各大榜單的因素?？墒浅ミ@些，讓梅奧的管理層為之驕傲的可能是這么一個(gè)表述“梅奧診所是最早也是最大的倡導(dǎo)綜合性協(xié)作醫(yī)療的醫(yī)院/體系（Integratedhealthcare）”。

　　什么是真正的綜合性醫(yī)療體系？梅奧診所的前首席質(zhì)量官斯蒂芬斯文森用過一個(gè)形象的比較：一支橄欖球隊(duì)，每個(gè)隊(duì)員的球衣背后都會(huì)印有自己的號(hào)碼和名字；在這里，衣服的背后只有一個(gè)名字，叫梅奧診所[StephenSwensen,ValueCreationatMayoClinic,apresentationretrievedfromASQKnowledgeCenter,Jul2012.]。道理我懂，就是強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作?？纱蠖鄶?shù)醫(yī)院不都在往這個(gè)方向努力嗎，為什么梅奧能夠那么成功？

　　因?yàn)槊穵W的醫(yī)生吃的是“大鍋飯”。

　　顧名思義，梅奧診所醫(yī)生拿的年薪不和任何其他因素掛鉤。強(qiáng)調(diào)一下，這個(gè)“任何”囊括了門診量，手術(shù)量，科研產(chǎn)出，績效表現(xiàn)，醫(yī)療質(zhì)量等等。既然完全脫鉤了，也就自然不存在所謂的績效獎(jiǎng)金和分紅。更重要的是，無論你是世界知名的醫(yī)生還是一位在職業(yè)早期的年輕醫(yī)生，拿到的年薪幾乎是一樣的。

　　假如說預(yù)設(shè)年薪是50萬美元，梅奧的薪酬設(shè)計(jì)大致是這樣的：第一年拿預(yù)設(shè)年薪的60%，也就是30萬，然后每年逐年等額遞增，直至到第六年達(dá)到目標(biāo)薪水50萬。一旦達(dá)到目標(biāo)薪水，不論你的資歷，都將持續(xù)穩(wěn)定在這個(gè)數(shù)額[RandallK.Roenigk,FacultyCompensation--theMayoClinicModel,apresentationgivenatAPDChicage,Sep2014.]。

　　業(yè)界一片嘩然。因?yàn)檫@樣的大鍋飯顛覆了市場經(jīng)濟(jì)的規(guī)律，強(qiáng)行剝離了多勞多得的激勵(lì)體系。更重要的是，在美國醫(yī)學(xué)界論資排輩是被大家廣泛默認(rèn)的。自然年資高的醫(yī)生應(yīng)該拿更多的薪水，以彰顯身份。無論是在醫(yī)學(xué)院還是在醫(yī)院，我們常會(huì)聽到的一個(gè)單詞就是“hierarchy(等級(jí)制度)”，因?yàn)檫@已經(jīng)成為了一種默認(rèn)的文化。

　　然而，這個(gè)大膽的嘗試背后的邏輯確是一針見血。

　　第一，醫(yī)療行業(yè)的特殊性致使常規(guī)的激勵(lì)體制非但沒有效果，反而導(dǎo)致了更多的浪費(fèi)。年薪與績效脫鉤的設(shè)計(jì)有效的降低了潛在的利益關(guān)系上的沖突。

　　首先，梅奧的醫(yī)生不會(huì)受到績效的激勵(lì)讓患者去做一個(gè)可做可不做的手術(shù)，不會(huì)去重復(fù)任何一個(gè)沒有必要的CT，MRI。

　　其次，這還解決了一個(gè)悖論。按照常規(guī)的績效激勵(lì)體制，做的越多收入越高。但是如果醫(yī)生把病人的健康維護(hù)在一個(gè)很好的狀態(tài)，本來是一件好事，但在多勞多得的激勵(lì)體制下，意味著醫(yī)生將沒有化驗(yàn)，沒有手術(shù)可做，隨之收入也將降低。年薪制卻能很好的解決這一系列問題，把醫(yī)生的精力從考慮工作量相對價(jià)值（RelativeValueUnit）徹底的轉(zhuǎn)移到病人身上。

　　第二，大鍋飯打破的不僅僅是論資排輩的薪水格局，更是阻礙醫(yī)療協(xié)作的銅墻鐵壁。無論年資，同樣的薪水，讓所有梅奧團(tuán)隊(duì)里的每一個(gè)人切實(shí)的覺得大家都是同等重要的。個(gè)人英雄主義，或是倚老賣老在梅奧行不通。這極大的減少了權(quán)力之間的距離（powerdistance），讓各個(gè)科室更愿意在一起工作。因此，整個(gè)工作協(xié)同的環(huán)境變得更友好，溝通更順暢，也就為構(gòu)建高效的協(xié)作醫(yī)療體系打下堅(jiān)實(shí)的組織文化基礎(chǔ)。

　　在梅奧，每個(gè)患者都有自己的協(xié)調(diào)醫(yī)生，負(fù)責(zé)全程協(xié)調(diào)?？崎T診或者會(huì)診。預(yù)約也是集約化的，一個(gè)電話可以搞定不同科室的預(yù)約，而無需分別致電。這種處處強(qiáng)調(diào)協(xié)同，創(chuàng)造協(xié)同環(huán)境的理念，帶來的結(jié)果是振奮的。而這些結(jié)果，往往不在榜單上表現(xiàn)出來，也不為人熟知。

　　知名的達(dá)特茅斯Atlas項(xiàng)目研究分析了美國政府Medicare計(jì)劃在長期病患臨終前兩年的保費(fèi)支出，研究對象是全美頂尖的加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）醫(yī)院系統(tǒng)，麻省總醫(yī)院，克利夫蘭診所，約翰霍普金斯醫(yī)院以及梅奧診所。加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）醫(yī)療系統(tǒng)花費(fèi)了Medicare近$93000美元/人，而梅奧花費(fèi)最少，僅為UCLA的一半多一點(diǎn)，且實(shí)現(xiàn)了較短的平均住院天數(shù)，需要ICU治療的患者的比率也遠(yuǎn)低于平均值[JohnE.Wennberg,ElliottS.Fisher,DavidC.Goodman,JonathanS.Skinner,TrackingtheCareofPatientswithSevereChronicIllness,TheDartmouthAtlasofHealthCare,2008.]。這就是梅奧所說的，協(xié)同醫(yī)療利用更少的資源提供更理想的結(jié)果。

　　回到“大鍋飯”這個(gè)話題，如果真的需要執(zhí)行到位，有兩個(gè)痛點(diǎn)需要解決。

　　第一，大鍋飯的薪水能不能吸引醫(yī)生留下？

　　第二，大鍋飯沒有績效考核也不和醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，會(huì)不會(huì)養(yǎng)懶漢？

　　梅奧管理層的回答是擲地有聲的“能”和“不會(huì)”。雖然年薪是一樣的，也不會(huì)有分紅和獎(jiǎng)金。但梅奧的薪水制定是緊跟市場的平均價(jià)值的，也就是說大鍋飯的水平拿到市場上也是有相當(dāng)競爭力的。

　　如果梅奧的運(yùn)營狀況良好，每年也會(huì)適當(dāng)整體提高年薪的水平。所以純粹從收入的角度，大鍋飯不會(huì)成為絕大多數(shù)優(yōu)秀人才離開的原因。相反，由于沒有工作量以及創(chuàng)收的壓力，醫(yī)生有足夠的自由把時(shí)間花在需要治療的病人身上，從而取得的滿足感和成就感是薪水沒有辦法取代的。數(shù)字也印證了管理層的自信，梅奧診所約2%的人員流失率在醫(yī)療行業(yè)是極低的。

　　再看養(yǎng)懶漢和醫(yī)療質(zhì)量這個(gè)問題。首先梅奧的觀點(diǎn)很明確，額外的通過物質(zhì)金錢激勵(lì)體系去提升質(zhì)量，這是荒誕的。是對醫(yī)學(xué)和醫(yī)生職業(yè)的一種褻瀆。其次，梅奧診所再次巧妙的利用組織文化和行為學(xué)的理念—同伴壓力（peerpressure）去解決這個(gè)痛點(diǎn)。美國醫(yī)生社群中有一種與生俱來的競爭意識(shí)，上醫(yī)學(xué)院，完成住院醫(yī)師培訓(xùn)，能夠進(jìn)入梅奧的都是佼佼者。誰都不愿意成為弱者，就是這種同伴之間的壓力，足以約束個(gè)人的行為。所以教條式的介入并沒有必要。如果，真的有個(gè)別醫(yī)生與梅奧的價(jià)值觀不符，那通常情況下迫于這種同伴壓力，醫(yī)生會(huì)選擇知趣的主動(dòng)離開。

　　筆者也一直在思考一個(gè)問題，既然梅奧的協(xié)同醫(yī)療理念已經(jīng)被證實(shí)前景無限，那梅奧的這劑“大鍋飯”秘方是不是能夠全面推廣來輔助更多的醫(yī)院實(shí)現(xiàn)更好的協(xié)同醫(yī)療？很可惜，還沒法給出一個(gè)肯定的答案。因?yàn)槊穵W的成功，與梅奧的非營利定位，以及創(chuàng)始人奠定的初始文化有密切聯(lián)系。

　　梅奧創(chuàng)始人威廉姆梅奧在1932年說過：“梅奧從不是一個(gè)利潤分享的組織”，也就是說除了合理的回報(bào)，梅奧從一開始就沒有將獎(jiǎng)金和分紅提上議事日程。所有的盈余都被用于投資未來。當(dāng)然這也不是說，梅奧的成功就是一個(gè)偶然或是說完全不可復(fù)制，事實(shí)上克利夫蘭診所和凱澤永久集團(tuán)都采用了類似的年薪制，并且這兩家在醫(yī)療效果，質(zhì)量，以及費(fèi)用控制上的表現(xiàn)也為人稱道。

　　其實(shí)，醫(yī)院管理是因地制宜，對癥下藥的科學(xué)與藝術(shù)，并不一定要去追求一個(gè)普適的，一勞永逸的秘訣。