肝癌消融術(shù)、肝切除術(shù)及肝移植術(shù)已成為治療原發(fā)性肝癌的3種根治性治療方法[1,2],其優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)性和可重復(fù)性[3]。然而由于肝臟膈頂腫瘤鄰近右肺,常規(guī)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮消融可能導(dǎo)致肺直接損傷[4],甚至引起膽管支氣管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[5],限制了消融技術(shù)的應(yīng)用。本研究旨在探討CT引導(dǎo)下人工氣胸技術(shù)在肝臟膈頂腫瘤微波消融治療中的應(yīng)用價(jià)值。
1、資料與方法
1.1、一般資料
選取2015年10月至2016年10月于本院接受CT引導(dǎo)下人工氣胸輔助的經(jīng)皮肝惡性腫瘤微波消融治療的患者41例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)肝穿刺細(xì)胞學(xué)和(或)病理學(xué)診斷為原發(fā)性肝癌;②肝轉(zhuǎn)移瘤病例原發(fā)灶獲得根治,無(wú)肝外轉(zhuǎn)移,肝轉(zhuǎn)移瘤病灶可獲得完全消融;③需要消融的病灶中,至少有1個(gè)病灶鄰近膈頂(距膈肌距離<12.5px);④卡氏行為狀態(tài)(KPS)評(píng)分≥90分,可耐受射頻消融治療或微波消融治療;⑤采用胸腔穿刺置管術(shù)建立人工氣胸輔助,然后完成經(jīng)皮穿刺微波消融治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①未經(jīng)肝穿刺細(xì)胞學(xué)和(或)病理學(xué)診斷為原發(fā)性肝癌;②肝轉(zhuǎn)移瘤病例原發(fā)灶未獲得根治,有肝外轉(zhuǎn)移灶;③KPS評(píng)分<90分,不能耐受射頻消融治療或微波消融治療;⑤不能耐受人工氣胸操作者。所有患者均于術(shù)前簽署知情同意書,本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)機(jī)構(gòu)已對(duì)本研究審核批準(zhǔn)。入選患者中,男32例,女9例;年齡34~78歲,平均(57.9±10.5)歲;原發(fā)性肝癌21例,14例有1個(gè)病灶,4例有2個(gè)病灶,3例有3個(gè)病灶;20例為肝炎后肝硬化,9例合并脾功能亢進(jìn);肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)。肝轉(zhuǎn)移瘤20例,其中結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤12例,食管癌肝轉(zhuǎn)移瘤3例,胃癌肝轉(zhuǎn)移瘤2例,胰腺癌2例,宮頸癌肝轉(zhuǎn)移瘤1例;13例有1個(gè)病灶,5例有2個(gè)病灶,2例有3個(gè)病灶。41例患者共有60個(gè)病灶,27例為單個(gè)腫瘤;14例為2~3個(gè)病灶,共有33個(gè)病灶。41例患者共有44個(gè)病灶位于肝臟膈頂,其中肝ⅣA段病灶7個(gè)、肝Ⅶ段病灶11個(gè)、肝Ⅷ段病灶26個(gè)。病灶直徑為1.0~220.00000000000003px,其中<75px18例、3.0~125px16例,>125px7例。
1.2、儀器與設(shè)備
CT應(yīng)用德國(guó)西門子SOMATOM(Emotion16-sliceconfiguration);微波消融儀器選用南京康友微波腫瘤治療系統(tǒng)(KY-2000);胸腔穿刺置管裝置選用美國(guó)14GArrow中心靜脈導(dǎo)管。
1.3、治療方法
完善術(shù)前檢查。穿刺點(diǎn)局部麻醉+靜脈強(qiáng)化麻醉。根據(jù)病灶位置選擇相應(yīng)體位進(jìn)行CT掃描。掃描后確定人工氣胸穿刺點(diǎn),水平位置選擇在肝臟膈頂頭側(cè)1.5~50px,矢狀位在腋前線、鎖骨中線,測(cè)定胸壁距離、預(yù)估穿刺深度。局部麻醉后用14GArrow中心靜脈導(dǎo)管穿刺,在臟層胸膜和壁層胸膜間置入導(dǎo)絲、擴(kuò)皮,常規(guī)置入14G中心靜脈導(dǎo)管,置管深度為8~250px。先注入空氣100ml,重復(fù)掃描CT,觀察可見(jiàn)氣胸、中心靜脈管位置理想,表明人工氣胸建立成功,妥善固定導(dǎo)管。注入適量氣體,使右肺逐漸萎陷收縮、直至萎陷右肺與肝臟膈頂腫瘤產(chǎn)生安全距離(一般≥50px)。根據(jù)病灶位置和大小確定微波針穿刺點(diǎn),設(shè)計(jì)穿刺角度和穿刺距離。微波消融針精準(zhǔn)穿刺入腫瘤,完成消融,使消融范圍超過(guò)瘤灶0.5~25px。穿刺路徑分為經(jīng)皮經(jīng)肝和經(jīng)皮經(jīng)膈肌。消融完成后,利用右胸膜腔穿刺置管抽吸注入氣體,使受壓肺臟復(fù)張,重復(fù)掃描CT后常規(guī)拔除穿刺置管,將患者送返病房。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)6小時(shí),吸氧12小時(shí),禁食12~20小時(shí);術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查X線胸片。術(shù)后給予患者保肝、支持治療3~5天。
1.4、安全性和療效評(píng)價(jià)
觀察患者術(shù)后常見(jiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況,評(píng)價(jià)手術(shù)安全性。按照經(jīng)皮射頻消融治療的規(guī)范化術(shù)語(yǔ)和報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)[6],原發(fā)性肝癌在微波消融術(shù)后4周、轉(zhuǎn)移性肝癌在微波消融術(shù)后2周行肝臟增強(qiáng)CT/MRI檢查,評(píng)價(jià)療效。
2、結(jié)果
2.1、胸腔穿刺置管術(shù)后人工氣胸完成情況
41例患者共實(shí)施41次胸腔穿刺置管術(shù),注入氣體320~1500ml,平均(701.5±280.8)ml。CT顯示注入氣體后,右肺被順利壓縮及推開,肝臟膈頂鄰近的胸膜腔內(nèi)無(wú)肺組織,所有患者均按計(jì)劃完成經(jīng)皮微波消融治療。其中31例病灶為經(jīng)人工氣胸后的胸膜腔和膈肌途徑完成穿刺,具體路徑為:胸壁→胸膜腔→人工氣胸→膈肌→肝→腫瘤;其余病灶為經(jīng)皮經(jīng)肝途徑完成。
2.2、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥
41例患者中無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡病例。共5例發(fā)生并發(fā)癥,其中,氣胸1例,患者術(shù)后用留置管抽取注入氣體,抽取量大于注入量,確定有活動(dòng)性氣胸,保留留置管,接負(fù)壓吸引。術(shù)后累計(jì)抽出氣體600ml,術(shù)后第2天復(fù)查X線胸片顯示正常,拔除胸腔穿刺置管后出院,未行胸腔閉式引流術(shù);肝被膜下出血1例,消融術(shù)中CT顯示肝被膜下出血,應(yīng)用止血藥物后繼續(xù)完成消融治療,出血量未見(jiàn)繼續(xù)增加,術(shù)后臥床、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素等止血藥物,檢測(cè)血常規(guī),未再出血;胸腔積液3例,均發(fā)生于病灶直徑>200px的患者,術(shù)后第1天常規(guī)X線胸片顯示右側(cè)胸腔積液,行超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺置管術(shù),抽取血性積液,延遲出院。
2.3、療效判定及隨訪
21例原發(fā)性肝癌患者在術(shù)后4周、20例轉(zhuǎn)移性肝癌患者在術(shù)后2周行肝臟增強(qiáng)CT/MRI檢查,38例患者獲得完全消融,完全消融率為92.7%(38/41)。
3、討論
中國(guó)肝癌發(fā)病率高于國(guó)際平均水平,嚴(yán)重威脅中國(guó)居民的健康[7]。隨著腫瘤微創(chuàng)理念的深入,經(jīng)皮微波消融已成為肝癌局部治療的重要手段[3,8-10]。但肝臟膈頂腫瘤鄰近右肺,由于肝臟膈頂為穹窿式,四周鄰近肺組織,常規(guī)經(jīng)皮消融治療在消融腫瘤的同時(shí)易引起鄰近右肺損傷[4,5,11],國(guó)外報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)25%~45%,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生血?dú)庑?,危及生命。常?guī)CT引導(dǎo)穿刺常常需要自腫瘤足側(cè)肝實(shí)質(zhì)斜向上經(jīng)肝實(shí)質(zhì)向頭側(cè)穿刺至腫瘤,以避免微波針直接穿刺過(guò)肺引起肺損傷[12],不僅操作難度較大,而且穿刺角度也常常受限。本研究中41例患者通過(guò)建立人工氣胸輔助完成經(jīng)皮消融,完全消融率高,無(wú)一例嚴(yán)重肺相關(guān)并發(fā)癥及死亡。
本研究采用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔穿刺置管術(shù),注入約700ml氣體建立人工氣胸,使右肺下葉萎陷,從而使微波針可經(jīng)過(guò)沒(méi)有肺的胸膜腔進(jìn)行穿刺,便于選出最直接、最短、最利于操作的穿刺路徑,即經(jīng)胸壁→胸膜腔→人工氣胸→膈肌→肝→腫瘤,降低了微波針直接穿刺右肺的風(fēng)險(xiǎn)。由于人工氣胸的建立,右肺萎陷,便于微波針在沒(méi)有右肺的胸膜腔多角度穿刺,更容易達(dá)到精準(zhǔn)消融,確保療效。對(duì)于肝臟膈頂腫瘤,腫瘤獲得完全滅活需要消融安全范圍至少達(dá)到瘤周0.5~25px[1,3,13]。為確保完全消融5.0mm的消融范圍,消融時(shí)的熱量常常會(huì)引起鄰近右肺的熱損傷,嚴(yán)重者可引起膽管支氣管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。需要注意的是,嚴(yán)重的肺相關(guān)并發(fā)癥,多來(lái)自于消融所致的鄰近肺的熱損傷,而非直接穿刺損傷。通過(guò)建立人工氣胸,利用氣體將右肺下葉推移,遠(yuǎn)離消融區(qū)域,從而避免發(fā)生肺損傷的可能。本研究無(wú)一例患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,提高了肝臟膈頂腫瘤經(jīng)皮消融治療的安全性。2例胸腔積液患者均為病灶直徑>200px的大肝癌,為肝臟腫瘤消融后的反應(yīng),而非肺損傷所致,經(jīng)胸腔穿刺置管抽取血性積液后順利康復(fù)。
對(duì)無(wú)胸腔積液的患者行胸腔穿刺置管術(shù)有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn),初學(xué)者可以通過(guò)超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)穿刺置管,以提高安全性和成功率。筆者采用14G中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔穿刺置管,導(dǎo)管質(zhì)地軟、管徑細(xì),不易刺破肺組織引起肺損傷而產(chǎn)生血胸、氣胸;導(dǎo)管留置在胸膜腔內(nèi),不影響患者咳嗽、活動(dòng)及休息;若發(fā)生氣胸、血胸,還可利用導(dǎo)管進(jìn)行抽氣、排液,避免實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)。本研究?jī)H有1例患者發(fā)生氣胸,經(jīng)保守治療后痊愈。
本中心曾采用胸腔穿刺置管術(shù)建立人工氣胸,完成超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膈頂腫瘤射頻消融治療[14],可以使位于超聲“盲區(qū)”的肝臟膈頂腫瘤完整顯示,減少肺損傷可能,并能提供經(jīng)過(guò)膈肌的穿刺路徑,完全消融率高,安全微創(chuàng)[15]。超聲引導(dǎo)具有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)[16,17],但對(duì)于S4A段、S8段病灶,有時(shí)建立人工氣胸后仍未能顯示腫瘤,終止手術(shù)后中轉(zhuǎn)為CT引導(dǎo)下人工氣胸輔助完成,本研究有3例患者中轉(zhuǎn),均獲得成功。經(jīng)皮肝腫瘤消融治療的影像引導(dǎo)方法有超聲引導(dǎo)、CT引導(dǎo)、MRI引導(dǎo)[12,18],與超聲引導(dǎo)相比,CT引導(dǎo)具有定位精確、圖像整體性好及顯示穿刺針、進(jìn)針路徑、腫瘤與瘤旁臟器關(guān)系的優(yōu)勢(shì)[19],可根據(jù)病灶和開展單位的情況酌情選擇性應(yīng)用。
成功的肝臟腫瘤消融治療需要把握3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn):合適的影像引導(dǎo)定位,精準(zhǔn)的穿刺及充分的消融范圍[17,20]。對(duì)于肝臟膈頂腫瘤,本研究采用胸腔穿刺置管建立人工氣胸,使鄰近的右肺萎陷,便于直接通過(guò)胸膜腔穿刺,充分消融,減少肺損傷的可能,完全消融率高。因此,CT引導(dǎo)下人工氣胸技術(shù)具有安全、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì),值得推廣。
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