7月1日起，廣西對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行積分制管理，年度內(nèi)累計(jì)扣滿12分的，停止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)2年，違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

　　據(jù)南國早報(bào)報(bào)道，南寧一家醫(yī)院七名住院病人未在院，兩名醫(yī)保醫(yī)師因此被處理；這是對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行“積分制”管理后，南寧市首個(gè)扣分處理的案例。

　　8月28日晚，在南寧埌東片區(qū)某醫(yī)院病房，一個(gè)床位的住院病人并未在此過夜。

　　近日，南寧廣濟(jì)高峰醫(yī)院違規(guī)收治不符合住院條件標(biāo)準(zhǔn)的病人住院，被通報(bào)批評(píng)，兩名涉事醫(yī)保醫(yī)師被各扣4分，并各暫停醫(yī)保服務(wù)資格3個(gè)月。這是2017年7月1日實(shí)施《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》以來，南寧市醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行“積分制”管理后首個(gè)被扣分處理的案例。

　　1.夜查發(fā)現(xiàn)住院病人未住院

　　今年7月底，南寧市社保局的工作人員在一次例行夜間檢查中發(fā)現(xiàn)，南寧廣濟(jì)高峰醫(yī)院某科室7名在社保信息系統(tǒng)登記住院的參保病人，檢查時(shí)間不在醫(yī)院。

　　明明是住院，為何不見人影？值班醫(yī)生解釋稱，7名病人中，有的病人說醫(yī)院環(huán)境不好回家睡覺去了，有的有事請(qǐng)假了，有的說回家洗澡換衣服去了。

　　據(jù)南寧市社保局定點(diǎn)管理科負(fù)責(zé)人介紹，雖然醫(yī)院找出各種理由解釋，但夜間病人不需要住在醫(yī)院，說明病人可以日間治療后回家休息，屬于不符合住院條件標(biāo)準(zhǔn)卻收治病人住院的違規(guī)情況。

　　根據(jù)《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》，醫(yī)保醫(yī)師被查實(shí)不符合住院條件標(biāo)準(zhǔn)收治病人住院的，被扣4分，所涉及的醫(yī)師暫停醫(yī)保服務(wù)資格3個(gè)月。這7名病人治療涉及的3.8萬元醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

　　8月28日，記者聯(lián)系南寧廣濟(jì)高峰醫(yī)院辦公室了解情況，但該院未對(duì)此作出回應(yīng)。

　　2.有時(shí)是醫(yī)院違規(guī)，有時(shí)是病人任性

　　記者了解到，住院期間病人晚上回家住，并非只是一家醫(yī)院的獨(dú)有現(xiàn)象。有的屬醫(yī)院違規(guī)，有的是因?yàn)椴∪瞬环尼t(yī)院管理。

　　據(jù)一家駐邕三甲醫(yī)院的工作人員介紹，各家醫(yī)院都會(huì)有規(guī)定，不允許病人住院期間外出過夜，但仍會(huì)出現(xiàn)一些病情較輕的或離家近的病人私自外出或者回家的現(xiàn)象。有時(shí)候，個(gè)別醫(yī)生也會(huì)通融。如果病人強(qiáng)行要求外出，或者干脆自己偷偷跑出去，醫(yī)院也沒有辦法強(qiáng)制病人，只能登記匯報(bào)。整體看，這也是許多醫(yī)院都會(huì)遇到的管理難題。

　　另一家三甲醫(yī)院的一名醫(yī)生說，關(guān)于住院病人不能外出過夜的規(guī)定，入院時(shí)就會(huì)告知病人并簽署一些告知單。醫(yī)生和護(hù)士會(huì)按規(guī)定去查房、填寫檢查記錄，若發(fā)現(xiàn)病人不在科室或醫(yī)院，會(huì)做好記錄上報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門。市民甘女士說，她在一次住院時(shí)自行外出回家吃飯，沒過多久護(hù)士就打電話來催她回院，如果她不回院，護(hù)士就不能交接病人下班。

　　“參保人住院治療與門診治療，在醫(yī)保結(jié)算和支付方式上有所不同。”南寧市社保局定點(diǎn)管理科負(fù)責(zé)人說，將不符合住院條件標(biāo)準(zhǔn)的參保病人收治住院，屬違規(guī)行為。醫(yī)保基金有其使用規(guī)則，為確保醫(yī)?；鸬陌踩绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各類違法違規(guī)情況都會(huì)嚴(yán)查嚴(yán)處。

　　3.不合理用藥、過度檢查等也屬違規(guī)

　　在嚴(yán)查違規(guī)行為方面，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也面臨不少挑戰(zhàn)。比如醫(yī)院眾多，未必能及時(shí)檢查到違規(guī)情況。8月28日晚間，記者前往南寧市埌東片區(qū)某醫(yī)院走訪就看到，該院住院樓7樓一間病房的一個(gè)床位空置，病人并未在此過夜。病友稱，該病床的病人晚上不來住院，白天才來治療。

　　南寧市社保局工作人員介紹，以往的檢查中發(fā)現(xiàn)不少違規(guī)違法行為。比如，不合理用藥、不合理檢查，醫(yī)院給病人做的檢查、用藥和診斷沒有關(guān)系；分解住院，住院患者一次住院治療尚未痊愈或未達(dá)到出院狀態(tài)，卻已經(jīng)被辦理了多次出院、住院手續(xù)，各種入院、出院檢查重新來一輪；辦理冒名頂替住院，用他人醫(yī)保信息為另一名病人辦理住院手續(xù)并結(jié)算等。

　　以違規(guī)手段比較隱蔽的過度檢查來說，有的患者確實(shí)需要通過更多的檢查來進(jìn)一步確診，但醫(yī)學(xué)也有其規(guī)范的臨床路徑，醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)該按醫(yī)學(xué)規(guī)范科學(xué)合理地開展診療服務(wù)。

　　4.多種檢查方式保障基金安全

　　醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ说?ldquo;救命錢”，違規(guī)套取醫(yī)?；饟p害參保人的利益。為此，南寧市社保局也采取多種方法和措施保護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩Ｈ绮扇∪粘z查、年度檢查、網(wǎng)上稽查、夜查、專項(xiàng)檢查、聯(lián)合其他相關(guān)單位一起檢查以及受理舉報(bào)投訴等多種方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。此次發(fā)現(xiàn)的南寧廣濟(jì)高峰醫(yī)院違規(guī)行為，就是在例行夜查中發(fā)現(xiàn)的。

　　即使是例行檢查，也并非都事先通報(bào)。該負(fù)責(zé)人說，許多時(shí)候，確定要檢查的醫(yī)院后，工作人員到了醫(yī)院再聯(lián)系醫(yī)院方面，然后現(xiàn)場(chǎng)檢查、核對(duì)住院名單和病人住院情況。此外，南寧市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還通過智能審核系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保醫(yī)生所開處方進(jìn)行事前提醒——醫(yī)生開的醫(yī)療服務(wù)或藥物超出診療規(guī)范或醫(yī)保范圍，彈出一個(gè)提示，醫(yī)生可以根據(jù)患者病情決定強(qiáng)行通過或放棄。此后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)這些處方進(jìn)行事后審核，提升監(jiān)管的質(zhì)量和效率。

　　醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，根據(jù)不同嚴(yán)重程度每次扣4分或6分：

　　（1）查實(shí)不符合住院條件標(biāo)準(zhǔn)的；

　　（2）查實(shí)掛床住院的；

　?。?）查實(shí)分解住院的；

　　（4）查實(shí)拒收、推諉參保病人住院的；

　?。?）提供虛假證明材料為不符合條件的參保人員辦理門診特殊慢性病待遇的；

　?。?）將基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙、丙類醫(yī)藥費(fèi)串換為甲類醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算的。

　　醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，每次扣12分：

　?。?）編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

　?。?）串通參保人員，將列開藥品兌換成現(xiàn)金或物品的；

　?。?）辦理冒名住院治療的；

　?。?）將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)串換為基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；

　　（5）將讀卡機(jī)轉(zhuǎn)借給非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店使用的；

　?。?）故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑唆參保人員上訪，造成惡劣影響的；

　?。?）允許非醫(yī)保醫(yī)師用自己名義開處方、醫(yī)囑的；

　?。?）被衛(wèi)生計(jì)生行政部門暫停執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格6個(gè)月及以上的。

　　處理措施：

　　年度內(nèi)扣2分的，給予警告，違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用不予支付；

　　年度內(nèi)累計(jì)扣4分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)3個(gè)月，違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用不予支付；

　　年度內(nèi)累計(jì)扣6分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)6個(gè)月，違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用不予支付；

　　年度內(nèi)累計(jì)扣12分的，停止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)2年，違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。