病例

　　女，25歲，因疲勞、惡心7天于急診就診。陳述病史時否認有腹痛、頭痛、發(fā)燒、發(fā)冷、夜間盜汗、嘔吐、腹瀉、黑便、便血或體重減輕。病人回憶稱，過去幾天鞏膜變黃，尿色變暗了。在這之前，病史并無特殊之處。沒有服用處方藥、非處方藥或草藥。病人是一個圖書管理員，沒有職業(yè)性有毒物質(zhì)接觸史。最近沒有旅行，沒有與病人接觸，沒有吸煙，沒有使用成癮性藥物，家里也沒有養(yǎng)寵物。

　　體格檢查：體溫37.3°C，心率為90次/分，血壓為125/80mm汞柱，呼吸頻率為14次/分，呼吸室內(nèi)空氣時的氧飽和度為97%。鞏膜、皮膚黃染。心臟檢查正常。雙肺聽診清楚，叩診清音。腹部柔軟，沒有內(nèi)臟腫大或腫塊。四肢正常，無水腫。意識清，定向力好，但她的手伸直時有輕微的撲翼樣震顫。

　　患者的基本實驗室檢查值見表1。入院后不久，病人的精神狀態(tài)發(fā)生了變化，意識清楚，但變得焦躁不安，只對人有定向力。鑒于其癥狀和實驗室檢查結(jié)果，高度懷疑急性肝衰竭。

　　急性肝衰竭

　　1.下列哪項不是急性肝衰竭的診斷標準?

　　肝生化檢查結(jié)果急劇升高

　　以前存在肝臟疾病

　　凝血功能障礙，國際標準化比率(INR)≥1.5

　　腦病

　　癥狀持續(xù)時間不超過26周

　　急性肝衰竭的定義是肝功能急劇惡化、凝血功能障礙(INR≥1.5)、既往無肝病的患者出現(xiàn)腦病，且持續(xù)時間少于26周。以前存在肝臟史不符合急性肝衰竭的診斷。我們的病人符合急性肝衰竭的診斷標準。

　　病例追蹤：轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護室

　　病人被診斷為急性肝衰竭，被轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護室。動脈血氣測量顯示:

　　PH值7.88(參考范圍是7.35-7.45)

　　PC0240mmHg(36-46)

　　PO297mm汞柱(85-95)

　　HC0322mmol/l(22-26)。

　　胸部x線顯示肺野清晰。腦計算機斷層掃描(CT)顯示沒有腦水腫。經(jīng)顱多普勒超聲檢查顯示沒有任何顱內(nèi)積液。

　　血和尿培養(yǎng)是陰性的。血紅蛋白水平保持穩(wěn)定，沒有出血跡象。開始使用質(zhì)子泵抑制劑來治療應(yīng)激性潰瘍，并經(jīng)驗性給予靜脈注射N-乙酰半胱氨酸，直到找出急性肝衰竭的原因。

　　急性肝衰竭的原因

　　2.下列哪一種原因會導致急性肝衰竭?

　　對乙酰氨基酚過量

　　病毒性肝炎

　　自身免疫性肝炎

　　Wilson病（肝豆狀核變性）

　　酒精性肝炎

　　在美國，藥物所致肝損傷是引起急性肝衰竭最常見的原因，而在所有的藥物中，對乙酰氨基酚過量是最主要的原因。對乙酰氨基酚引起的肝損傷，血清轉(zhuǎn)氨酶水平通常升高到1000以上，而血清膽紅素在早期仍保持正常?？咕幬铩⒖拱d癇藥物和草藥補品也與急性肝衰竭有關(guān)。我們的病人否認服用了草藥補品或藥物，包括非處方藥。

　　急性病毒性肝炎可以解釋該病人的情況。在美國，這是導致急性肝衰竭的常見原因。其他病毒，如巨細胞病毒、EB病毒、1型和2型單純皰疹病毒和帶狀皰疹病毒也可能導致急性肝衰竭。在病毒性肝炎患者中，血清轉(zhuǎn)氨酶水平可能超過1000U/L。

　　自身免疫性肝炎是導致急性肝衰竭的罕見原因，但應(yīng)在鑒別診斷中加以考慮，尤其是患有自身免疫性疾病的中年婦女，如甲狀腺功能減退。自身免疫性肝炎可導致轉(zhuǎn)氨酶水平顯著升高（＞1000U/L)。

　　Wilson病是一種常染色體隱性疾病。因為銅的膽汁排泄有遺傳缺陷，導致這種疾病的患者肝臟和其他器官中的銅大量累積。Wilson病可能導致急性肝衰竭，在任何病人中都應(yīng)該首先排除，特別是在40歲以下、不明原因的急性發(fā)作的肝、神經(jīng)或精神疾病的患者。

　　酒精性肝炎通常見于長期大量飲用酒精的患者。因此，大多數(shù)酒精性肝炎患者會由于酒精的飲用而出現(xiàn)慢性肝病的臨床表現(xiàn)。因此，從定義上看，這并不是急性肝衰竭的原因。此外，在有酒精性肝炎的患者中，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平升高，但小于300lU/ml，而AST與谷草轉(zhuǎn)氨酶(ALT)的比值通常超過2。

　　繼續(xù)病例追蹤：進一步檢查

　　病人的血清學檢查結(jié)果見表2。

　　表2血清學檢查結(jié)果

　　其他的檢測結(jié)果:

　　自身免疫標志物包括抗核抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、肝和腎小體抗體均為陰性:病人的免疫蛋白G(lgG)水平正常。

　　血清血漿銅藍蛋白25mg/dl(正常參考范圍：21-45)

　　血清單體銅120pg/dl(正常參考范圍：8-12)

　　腹部超聲檢查是正常的，肝實質(zhì)正常，沒有肝內(nèi)或肝外膽管擴張。

　　肝臟多普勒超聲檢查顯示肝內(nèi)新生血管。

　　3.基于新的數(shù)據(jù)，下列哪個陳述是正確的?

　　乙型肝炎是造成急性肝衰竭的原因。

　　根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)還不能排除皰疹性肝炎。

　　考慮到游離血清銅較高，最可能的疾病是Wilson病。

　　血清銅藍蛋白水平正常不足以排除Wilson病繼發(fā)的急性肝衰竭。

　　病人的乙肝表面抗原和乙肝核心抗體陰性，可以排除乙型肝炎病毒感染。乙肝表面抗體陽性表示之前進行過免疫接種。

　　皰疹性肝炎是一種比較罕見但很重要的急性肝衰竭的原因，因為如果患者沒有早期使用阿昔洛韋治療，死亡率很高。發(fā)燒、轉(zhuǎn)氨酶升高和白細胞減少在皰疹性肝炎中很常見。不到50%的皰疹性肝炎患者有皰疹。由于假陽性和假陰性結(jié)果較高，抗體血清學檢測的價值有限。診斷的金標準是病毒載量和/或肝組織活檢病毒染色。病人的單純皰疹病毒聚合酶鏈反應(yīng)檢測結(jié)果呈陰性，也不太符合皰疹性肝炎的診斷。

　　Wilson病是一種膽汁中排泄銅的能力受損導致肝細胞中的銅積累的遺傳性疾病。隨后，銅被釋放到血液中，最終進入到尿液中。然而，在急性肝衰竭的患者中，無論其病因是什么，銅的排泄能力都是受損的。因此，血清游離銅和24小時尿中銅的水平并不是Wilson病繼發(fā)急性肝衰竭的特異性檢查。此外，角膜緣上銅沉積形成的Kayser-Fleischer環(huán)，在Wilson病的早期可能并不明顯。

　　溶血在Wilson病繼發(fā)的急性肝衰竭患者中很常見。由于AST存在于紅細胞中，這導致了AST相對于ALT不成比例的升高。因此，AST與ALT的比值通常大于2.2，診斷的敏感性為94%，特異性為86%。這兩個比率同時存在可以使在急性肝衰竭的情況下確定Wilson病的診斷的敏感性和特異性都達到100%。

　　血漿銅藍蛋白。患有Wilson病的病人一般血漿銅藍蛋白都較低。然而，由于它是一種急性期反應(yīng)蛋白，在Wilson病所致的急性肝衰竭患者中，血漿銅藍蛋白可以正常或升高。因此，血漿銅藍蛋白正常不足以排除Wilson病繼發(fā)的急性肝衰竭。

　　繼續(xù)病例追蹤:確診

　　病人進行了進一步檢查：

　　24小時尿排泄的銅是150ug(參考值小于30)

　　裂隙燈檢查結(jié)果是正常的，沒有Kayser-Fleischer環(huán)。

　　初步實驗室檢查結(jié)果(表1)中，堿性磷酸酶與總膽紅素的比值為0.77。

　　AST-ALT比值為3.4。

　　因此，該病人的診斷是Wilson病繼發(fā)的急性肝衰竭。

　　4.最合適的下一步方案是什么?

　　肝組織活檢

　　口服d-青霉胺

　　口服曲恩汀

　　肝移植

　　血漿置換

　　肝活檢。銅在Wilson病的患者肝實質(zhì)中積累是分散的。因此，在肝組織活檢中銅染色定性檢測有可能是假陰性的。肝組織中銅的定量測量是診斷Wilson病的金標準。然而，這種檢查很耗費時間，而且在急性肝衰竭的情況下不能很快就進行。

　　d-青霉胺和恩曲汀等螯合劑可用于治療Wilson病的慢性癥狀，但對Wilson病繼發(fā)的急性肝衰竭無效。

　　Wilson病繼發(fā)的急性肝衰竭是致命的，肝臟移植被認為是最終唯一有效的拯救生命的療法。

　　據(jù)報道，治療性血漿置換是Wilson病繼發(fā)的急性肝衰竭肝移植前的一種成功的輔助治療。然而，肝移植仍然是最終唯一的治療方法。