門靜脈性膽道?。≒D）是肝外門靜脈阻塞所致的肝內(nèi)外膽管、膽囊管和膽囊出現(xiàn)解剖學(xué)、形態(tài)學(xué)異常和功能異常。PD的發(fā)病因素較多，以肝硬化所致的門靜脈高壓為主。近年來，隨著人們生活水平的提高，酒精性肝病屢見不鮮，而酒精性肝硬化基礎(chǔ)上明確診斷為PD的病例報告并不多見，本院收治了1例酒精性肝硬化并發(fā)PD致慢加急性肝衰竭給予內(nèi)科治療基礎(chǔ)上成功行肝移植治療的患者，報告如下。

　　病例資料

　　患者男性，41歲，因“肝硬化病史3年，腹脹、雙下肢水腫1個月，加重伴目黃、尿黃15d”，于2015年12月30日急診入本院?；颊?年前因嘔血、黑便于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為酒精性肝硬化，保肝、對癥治療后好轉(zhuǎn)。1個月前患者出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診，給予利尿治療后癥狀較前略有好轉(zhuǎn)，未進一步系統(tǒng)診治。15d前患者上述癥狀加重伴有目黃、尿黃，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查提示肝衰竭，前往北京某醫(yī)院給予血漿置換、保肝、對癥支持治療后，肝功能檢查提示TBil進行性增高，患者及其家屬為求肝移植轉(zhuǎn)入本院。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病病史。否認乙型肝炎、丙型肝炎、結(jié)核病史及其他傳染病接觸史。否認手術(shù)、外傷史。海鮮類食物過敏，表現(xiàn)為皮膚瘙癢；青霉素藥物過敏，表現(xiàn)為試敏陽性。吸煙史30余年，40支/d，未戒；飲酒史10余年，白酒500g/d，折合酒精量192g/d，未戒。否認家族遺傳病史。入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏92次/min，呼吸18次/min，血壓116mmHg/72mmHg。患者神志清楚，查體配合，慢性肝病面容，皮膚、鞏膜重度黃染，可見周身廣泛皮下出血，以注射部位瘀斑為主，口唇周圍可見泡狀皮損，并由破損處向外滲血，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。左側(cè)臂部可見經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管1枚，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹部稍膨隆，左下腹可見腹腔引流管1枚，可引出淡黃色腹腔積液，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性。肝區(qū)叩擊痛陰性，墨菲征陰性。肝肋下未觸及，脾大，脾肋下3cm可觸及，右側(cè)大腿前側(cè)可見股靜脈置管1枚，雙下肢輕度對稱性凹陷性水腫。入院后完善檢查，血液生化指標：外科綜合均為陰性，肝炎病原學(xué)、自身免疫性肝病相關(guān)抗體均為陰性。肝功能：AST74.2U/L，ALT51.4U/L，GGT42.1U/L，ALP51.7U/L，TBil536.0μmol/L，DBil293.0μmol/L，IBil243.0μmol/L，總蛋白60.0g/L，白蛋白31.2g/L，白球比1.08，總膽汁酸160.0μmol/L。凝血常規(guī)：凝血酶時間35.1ｓ，活化部分凝血活酶時間108.1ｓ，凝血酶原時間55.8ｓ，國際標準化比值測不出，凝血酶原時間比值測不出，凝血酶原活動度測不出，纖維蛋白原0.30g/L。血常規(guī)：紅細胞計數(shù)2．03×10^12/L，血紅蛋白68g/L，血小板計數(shù)45×10^9/L。生化檢查：肌酐（急）50.1μmol/L。尿常規(guī)：尿膽紅素陽性（＋＋＋），尿潛血陽性（＋＋），尿紅細胞計數(shù)85.30/μL，尿紅細胞15.4個每高倍視野，細菌計數(shù)2673/μL，細菌481.1個每高倍視野。雙側(cè)下肢靜脈彩超：右側(cè)股靜脈導(dǎo)管聲像。雙側(cè)上肢靜脈彩超：左上肢淺靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈內(nèi)導(dǎo)管聲像。肝膽脾多排CT平掃＋三期增強（圖1）：（1）肝硬化，腹水，脾大；門靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)開放，并與左腎靜脈溝通；肝臟密度不均，建議隨訪；（2）肝多發(fā)囊腫；（3）肝內(nèi)膽管擴張，考慮增寬的門靜脈壓迫肝門區(qū)膽管所致（PD）；膽總管末端囊狀擴張，膽總管囊腫（Ⅲ型）可能，必要時行磁共振胰膽管造影檢查；（4）膽囊炎；膽囊多發(fā)結(jié)石；（5）脾多發(fā)鈣化灶；（6）雙腎多發(fā)囊腫。

　　a：肝內(nèi)膽管擴張（箭頭）；b：增寬的門靜脈壓迫肝門區(qū)膽管（箭頭）；

　　c：膽總管末端囊狀擴張（箭頭）

　　患者入院后第5天獲得肝源，順利進行肝移植受體手術(shù)（含全肝切除術(shù)），未行磁共振胰膽管造影檢查。等待肝移植過程中在積極內(nèi)科保守治療的基礎(chǔ)上行人工肝支持治療，過程順利，術(shù)后大體標本及病理見圖2～3。肝移植術(shù)后第1天患者凝血功能恢復(fù)良好，其后間斷復(fù)查凝血功能趨于正常。術(shù)后第3天肝功能檢查提示膽紅素升高，考慮存在排斥反應(yīng)，給予他克莫司口服后膽紅素呈下降趨勢，口服該藥物后第4天肝功能再次異常，給予激素沖擊治療后肝功能逐步恢復(fù)正常，將激素減量最終改為口服。術(shù)后第6天患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，輔助檢查提示真菌D葡聚糖升高，痰培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)酵母菌，給予米卡芬凈抗真菌治療后未再發(fā)熱。術(shù)后第21天患者恢復(fù)良好出院，目前處于移植術(shù)后隨訪中。

　?。幔焊伍T區(qū)膽管囊性擴張，被覆上皮輕度增生，周圍小膽管增生（黑色箭頭），但未見異型性。邊緣肝組織呈小結(jié)節(jié)型肝硬化（藍色箭頭），纖維間隔內(nèi)見大量增生小膽管，間質(zhì)內(nèi)較多淋巴細胞、漿細胞浸潤（×100）；

　?。猓翰糠纸Y(jié)節(jié)纖維間隔不完整，間隔內(nèi)增生，小膽管腔內(nèi)見淤積膽汁（藍色箭頭）。肝細胞水樣變性、氣球樣變性、嗜酸性變、部分肝細胞內(nèi)可見Mallory小體（黑色箭頭）（×400）

　　討論

　　PD的發(fā)病機制尚不明確，主要有機械性壓迫學(xué)說、缺血和纖維化學(xué)說以及感染學(xué)說。1982年Williams等首次描述了膽總管靜脈曲張壓迫膽管的影像學(xué)表現(xiàn)，膽總管有兩個靜脈，一個是Saint靜脈叢，位于膽總管外周，緊鄰膽總管外膜；另外一個是Ptetren靜脈叢，與膽總管走形平行。Saint靜脈叢擴張可以導(dǎo)致膽總管內(nèi)壁不規(guī)則狹窄，而Ptetren靜脈叢擴張將導(dǎo)致膽總管受壓。同時，門靜脈高壓使門靜脈內(nèi)徑明顯增寬、血流速度明顯減慢、血流量明顯增加，導(dǎo)致門靜脈血液淤積引發(fā)回流障礙，影響了毛細血管靜水壓和有效濾過壓，毛細血管靜水壓及有效濾過壓增高引起膽道組織生理性改變，膽囊壁組織水腫、增厚。本例患者不僅存在肝內(nèi)膽管擴張，間隔內(nèi)增生小膽管腔內(nèi)膽汁淤積，甚至出現(xiàn)膽總管囊腫。癥狀性PD患者常規(guī)實驗室檢查可見80％以上的膽道酶譜如ALP、GGT濃度升高，膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶水平常呈輕度升高。該患者肝功能檢查提示ALP和GGT未見明顯異常，轉(zhuǎn)氨酶輕度增高，膽紅素升高，以DBil為主，但DBil與IBil比值較低。該患者以酒精性肝硬化失代償期為基礎(chǔ)，進展為肝衰竭，肝細胞大量壞死，IBil不能有效轉(zhuǎn)化成結(jié)合DBil，PD引發(fā)肝門區(qū)膽管梗阻使DBil較IBil升高明顯。國外研究報道，PD的影像學(xué)改變?yōu)楦蝺?nèi)膽管擴張（42%），其次分別為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、多發(fā)狹窄和肝外膽管擴張。狹窄部位可僅累及肝外膽管，或肝內(nèi)膽管均受累。該患者肝膽CT平掃＋增強示肝內(nèi)膽管擴張，增寬的門靜脈壓迫肝門區(qū)膽管，膽總管末端囊狀擴張，膽總管囊腫（Ⅲ型），PD診斷明確。PD的病理無特征性改變，該患者肝移植術(shù)后病理結(jié)果示，邊緣肝組織呈小結(jié)節(jié)型肝硬化，部分肝細胞內(nèi)可見Mallory小體，為酒精性肝硬化的特征性表現(xiàn)，近肝門區(qū)可見膽管囊性擴張，纖維間隔內(nèi)可見大量增生的小膽管，增生小膽管腔內(nèi)見淤積膽汁，雖提示并發(fā)PD，但無特異性，主要由肝硬化所致。術(shù)后大體標本提示存在明顯的膽管擴張。目前對于門靜脈高壓并發(fā)PD患者，減輕門靜脈壓力、緩解膽道梗阻是主要的治療原則。藥物、內(nèi)鏡和手術(shù)等治療措施均可用于PD患者，但治療效果因病情而異。本例患者繼發(fā)嚴重的肝衰竭，適用于肝移植術(shù)。PD大多無臨床癥狀，針對有癥狀的PD治療方案尚無統(tǒng)一共識。該病例在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上成功行肝移植術(shù)，為門靜脈高壓并發(fā)PD繼發(fā)肝衰竭患者的臨床診治提供了借鑒。