隨著生活水平的提高，過(guò)去少見(jiàn)的痛風(fēng)在今天變得越發(fā)常見(jiàn)。

　　而對(duì)于痛風(fēng)治療來(lái)說(shuō)，最重要的降尿酸藥物的合理選擇和長(zhǎng)期服用。

　　對(duì)于痛風(fēng)/高尿酸血癥患者來(lái)說(shuō)，是選擇便宜好用的別嘌醇、苯溴馬??？還是選擇肝腎毒性小的非布司他呢？

　　痛風(fēng)首次發(fā)作吃什么藥？

　　對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)/高尿酸血癥的患者來(lái)說(shuō)，選擇合適的降尿酸藥物是非常重要的。

　　因?yàn)橥达L(fēng)的長(zhǎng)期心、腎、關(guān)節(jié)損害是和體內(nèi)的尿酸水平息息相關(guān)的。只有盡快將體內(nèi)尿酸水平降到正常水平甚至更低，才能將痛風(fēng)對(duì)我們的危害降到最低。

　　而現(xiàn)有的控制尿酸藥物，可以分為兩大類：抑制尿酸生成藥和促進(jìn)尿酸排泄藥。

　　前者常見(jiàn)的藥物為：別嘌醇、非布司他；后者主要常見(jiàn)藥物為：苯溴馬隆、丙磺舒。

　　不管應(yīng)用什么藥物，都需要長(zhǎng)期服藥檢測(cè)，而對(duì)于我本人推薦患者使用：別嘌醇、非布司他（抑制尿酸生成藥物），理由有四：

　　第一，不管什么類型的血尿酸偏高，它們都可以較為滿意的達(dá)到降血尿酸目標(biāo)。

　　而促尿酸排泄藥物在使用前必須明確患者的腎臟尿酸排泄功能，對(duì)于尿酸排泄量較高者只能使用抑制尿酸生成藥物。

　　第二，降尿酸治療可以保護(hù)腎臟。

　　有研究表明，對(duì)慢性腎病患者采用別嘌醇和非布司他降尿酸治療后，可以看到患者腎臟功能衰退的速度明顯減緩。規(guī)定時(shí)間內(nèi)，治療組進(jìn)入尿毒癥的概率顯著下降。

　　雖然目前只在慢性腎病患者身上看到療效，還不能完全推廣到高尿酸的全人群，但此項(xiàng)研究仍值得關(guān)注。

　　第三，別嘌醇有很好的心臟保護(hù)效果。

　　有心力衰竭動(dòng)物模型顯示，長(zhǎng)期別嘌醇治療提高了左室功能并防止了左室重構(gòu)。另外，也有研究表示，別嘌醇治療可改善伴高尿酸血癥的心力衰竭患者的內(nèi)皮功能和局部血流。

　　不過(guò)，該效果目前只在別嘌醇身上看到。非布司他仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

　　第四，別嘌醇、非布司他的副反應(yīng)更少。

　　歐美的實(shí)踐證實(shí)，別嘌醇帶來(lái)的嚴(yán)重副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)是1/56,000，相較于苯溴馬隆的1/17,000風(fēng)險(xiǎn)更低。

　　雖然中國(guó)漢人、漢族患者、泰國(guó)患者和韓裔的別嘌醇致命風(fēng)險(xiǎn)更高，但他們可以篩查HLA-B*5801等位基因來(lái)避免該風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于篩出基因后，別嘌醇的致命風(fēng)險(xiǎn)幾乎不會(huì)發(fā)生。

　　為什么不用苯溴馬??？

　　任何藥物的選擇，是需要和中國(guó)本地化人群的用藥特點(diǎn)和特征相關(guān)的，而我不用苯溴馬隆，有以下幾點(diǎn)原因：

　　其一，不少患者尿酸排泄量多，但血尿酸值仍然很高。

　　很顯然，促尿酸排泄藥物并不適合該類患者。當(dāng)然，這只是促尿酸排泄藥物的限制使用的原因之一。

　　其二，目前上市的促尿酸排泄藥物主要是苯溴馬隆、丙磺舒。

　　丙磺舒在腎臟功能輕度下降（肌酐清除率小于50mL/min）的情況下難以發(fā)揮降尿酸的療效，而苯溴馬隆雖然對(duì)腎功能輕度下降者有效，但也存在著嚴(yán)重的肝毒性風(fēng)險(xiǎn)。

　　歐洲的一項(xiàng)研究證實(shí)，苯溴馬隆的肝毒性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為1/17,000例，而日本也有研究表明東亞人的肝毒性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)概率更高。這是苯溴馬隆未能在包括美國(guó)的多個(gè)國(guó)家上市的原因。

　　另外，對(duì)腎結(jié)石者、尿酸腎病者而言，促尿酸排泄治療并不適宜。

　　其三，促尿酸排泄藥物能增加結(jié)石、尿酸腎病風(fēng)險(xiǎn)，且適應(yīng)面狹窄、副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)大。

　　美國(guó)的痛風(fēng)指南不推薦把將促尿酸排泄藥物作為降尿酸首選，只將其考慮為其他降尿酸藥物不耐受時(shí)的二線方案。

　　降尿酸的目標(biāo)是多少？

　　人體血液中尿酸的正常上限是420μmol/L，那么，降尿酸治療需要到什么程度算達(dá)標(biāo)呢？

　　對(duì)于大部分國(guó)內(nèi)外指南來(lái)說(shuō)，治療痛風(fēng)的治療目標(biāo)均需要將尿酸治療到

　　血尿酸至少<360μmol/L。

　　而對(duì)于存在痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)病或痛風(fēng)頻繁發(fā)作的嚴(yán)重痛風(fēng)，則需要將尿酸控制到至少<300μmol/L，這是因?yàn)轶w內(nèi)已經(jīng)沉積的痛風(fēng)石及痛風(fēng)結(jié)晶，需要在這一指標(biāo)之下才能溶解析出。

　　那么尿酸是降得越低越好么？

　　也不是，歐洲風(fēng)濕協(xié)會(huì)的指南顯示，由于尿酸存在一定生理作用，因此在治療過(guò)程中，不應(yīng)將尿酸降至<180μmol/L。

　　同時(shí)，由于目前仍存在頑固性高尿酸血癥的存在，對(duì)于這一部分人群，不但需要聯(lián)合藥物降尿酸。對(duì)于效果不佳患者，很可能需要終身用藥，才能保證其他靶器官的安全。

　　降尿酸治療中要注意什么？

　　降尿酸治療中最需要注意的，就是由于治療導(dǎo)致的痛風(fēng)反跳性發(fā)作。

　　由于降尿酸藥物的作用，導(dǎo)致血尿酸急劇增高，對(duì)很容易造成急性痛風(fēng)的發(fā)作。

　　因此，在最新各國(guó)指南中，對(duì)推薦在痛風(fēng)降尿酸治療開(kāi)始半年后，合并服用秋水仙堿（6個(gè)月）或非甾體抗炎藥（不超過(guò)6周）。而即使在癥狀消失、血尿酸正常的情況下，也應(yīng)繼續(xù)小劑量維持至少3個(gè)月以上。

　　但由于降尿酸血尿酸升高是正常行為，因此即使出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作，也不需要停藥，而是對(duì)癥處理堅(jiān)持降尿酸治療。

　　同時(shí)由于潛在的肝腎功能毒性，因此一定要定期監(jiān)測(cè)肝腎功水平，如果發(fā)現(xiàn)損傷情況需要及時(shí)更換治療藥物。

　　在服用降尿酸藥物同時(shí)，一定要大量喝水（每天2,000mL以上），以便促進(jìn)尿酸排出。

　　科學(xué)、系統(tǒng)、合理的治療痛風(fēng)

　　痛風(fēng)/高尿酸血癥是一種長(zhǎng)期代謝性疾病，因此，對(duì)其的治療和控制也是一項(xiàng)長(zhǎng)期系統(tǒng)工程。

　　如有可能，最好醫(yī)生能夠和患者共同制定長(zhǎng)期、有效、能夠檢測(cè)的治療過(guò)程，這樣也能及時(shí)交流溝通，治療中可能出現(xiàn)的病情反復(fù)和副作用情況。

　　對(duì)于新發(fā)患者，特別是年輕人群來(lái)說(shuō)，正確認(rèn)識(shí)這一疾病的危害和注意事項(xiàng)，堅(jiān)持服藥及尿酸監(jiān)測(cè)，是疾病治療的關(guān)鍵。