不孕癥是病嗎？

　　至少我們的醫(yī)保不認(rèn)為它是。生殖醫(yī)院的官方資料中也大多非常小心地不提「病人」、「患者」，多數(shù)時(shí)候，來(lái)這里的人被稱作「就診者」。

　　在全面放開二胎的兩年后，中國(guó)的生育率并沒有如官方所預(yù)料的回升，仍然在1.5-1.6的低位徘徊——按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，要維系正常的代際更替，生育率應(yīng)該不低于2.1。

　　「繁榮」的反而是不孕不育門診，澎湃曾引用了一個(gè)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院集愛遺傳與不育診療中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2016年6月底，那里上半年輔助生殖門診量同比增加37.6%。

　　一個(gè)被廣為引用的數(shù)據(jù)來(lái)自中國(guó)人口協(xié)會(huì)2012年的調(diào)查：中國(guó)有4000萬(wàn)不孕不育患者——相當(dāng)于加拿大一個(gè)國(guó)家的人口總量，占育齡人口的12.5%。

　　如果考慮到其中10%-20%需要求助于人工輔助生殖技術(shù)推算，應(yīng)該有400-800萬(wàn)個(gè)家庭對(duì)輔助生殖技術(shù)（人工授精或是試管嬰兒）有潛在需求。

　　而在中國(guó)，越來(lái)越低的生育意愿與不孕癥的共存，讓這個(gè)問題變得愈加復(fù)雜，兩者以某種幾乎荒謬卻不失合乎邏輯的方式矛盾卻又和諧地共存于這個(gè)國(guó)家。

　　繁忙的不孕不育科

　　上世紀(jì)90年代，當(dāng)趙偉鵬游說(shuō)美國(guó)遺傳與輔助生育研究所，希望在中國(guó)成立一家中美合資的輔助生殖醫(yī)院時(shí)，美方有人很不能理解——作為一個(gè)「控制生育」的國(guó)家，在中國(guó)，幫人生孩子的醫(yī)療手段會(huì)有發(fā)展的空間嗎？

　　不過(guò)，時(shí)間將很快能夠證明。在今天的中國(guó)，不孕不育科幾乎是中國(guó)醫(yī)院里最繁忙的科室之一。

　　在北京，2010年就有媒體報(bào)道，單北醫(yī)三院的生殖中心，單日門診量經(jīng)常超過(guò)1500例，平均就有一千多例，每天的輔助生殖手術(shù)大概在三十例以上，在那里的不孕癥群中流傳著一個(gè)冷笑話：「北京的生殖中心人太多，隊(duì)排得老長(zhǎng)，排著排著都懷孕了。」

　　而談到2012年成立的上海曙光醫(yī)院東院生殖醫(yī)學(xué)中心，中心的主任，從新加坡歸國(guó)的生殖科醫(yī)生童國(guó)慶認(rèn)為，這種發(fā)展幾乎超出他的預(yù)期，「按國(guó)際上的一般慣例，一個(gè)新成立的生殖醫(yī)學(xué)中心，第一年大約能做到100例左右的試管嬰兒治療，第二年200，第三年，500。而曙光的第一年做了900例，第二年1600例，第三年過(guò)半，已經(jīng)做了1000多例?！?/p>

　　上海交通大學(xué)第九人民醫(yī)院輔助生殖科，早上6點(diǎn)26分，有人掛到了生殖門診的第180號(hào)——2013年，那家擁有6位主任醫(yī)生的生殖中心的日門診數(shù)就已經(jīng)突破了800，整個(gè)科室也從原來(lái)的半層樓擴(kuò)展到了幾近三層樓。

　　我問一個(gè)正在排隊(duì)的中年男人，每天什么時(shí)間開始掛號(hào)排隊(duì)，他回答說(shuō)：「不知道，可能是早上4點(diǎn)半吧。」

　　不用問路，隨著人流，繞過(guò)從血檢窗口排到走廊還轉(zhuǎn)了個(gè)彎的血檢隊(duì)伍——這隊(duì)伍，不消說(shuō)，大部分是生殖門診的病人。

　　擠進(jìn)一個(gè)小小的電梯間，電梯緩緩上行，有人在互相問候，「小李，今天又值班呀？」那個(gè)被稱作小李的人高馬大的保安趕緊低頭跟對(duì)方打個(gè)招呼，「大姐早，今天是來(lái)取卵，還是移植？」

　　只要醫(yī)生不趕我走，我就繼續(xù)做

　　在我30歲前的最后一年，我準(zhǔn)備要一個(gè)孩子。

　　也是在那一年，備孕12個(gè)月無(wú)果后，符合了WHO不孕癥的定義條件，帶著自己手繪的基礎(chǔ)體溫曲線，我和先生決定去醫(yī)院，之后是漫長(zhǎng)地，每個(gè)月、每周，甚至密集時(shí)候需要每天去醫(yī)院報(bào)到的促排，還有宮腔鏡手術(shù)。

　　兩年的歷程，我奔波在各大生殖中心。見到了各種中國(guó)式「造」人的故事。

　　上海交通大學(xué)第九人民醫(yī)院7樓的電梯一出來(lái)，同樣是排著長(zhǎng)隊(duì)的人，隊(duì)伍從走廊中間的護(hù)士臺(tái)那里排出來(lái)，貼著樓道的一端，在電梯那兒拐了個(gè)拖泥帶水的彎，拉出幾個(gè)尾巴。

　　護(hù)士臺(tái)里貼著用來(lái)維持秩序的招貼畫，畫面上有眼睛清澈的孩子的質(zhì)問：「未來(lái)的爸爸媽媽們，你們是在為我插隊(duì)嗎？」另一側(cè)的初診登記處，有詳細(xì)的建檔注意事項(xiàng)、二胎生育證明樣本——目前，大部分生殖門診的就診者還是以一胎為主，但二胎的夫婦，人數(shù)正在增加。

　　兩側(cè)的盡頭和中間的診廳分布著主要診室，大多掛著「男士免入」的牌子。樓道臨窗的走廊密排著座椅，算候診廳，對(duì)著窗的一側(cè)排著幾個(gè)小門，門上分別掛著男、女廁所，「男科診室」或是「取精室」的牌子。

　　與上廁所類似，男人們不怎么需要排隊(duì)，而且很快就從診室里出來(lái)了，而女人們一直在等，在走廊的座椅上等，在診室的門口等，不過(guò)，一旦進(jìn)了診室，往往也能比較快就出來(lái)。

　　候診是一段漫長(zhǎng)而無(wú)聊的時(shí)光，電子屏上顯示著滾動(dòng)的通知，樓道里響著「XXX號(hào)＊＊＊請(qǐng)到n診室候診」的廣播，被叫到號(hào)碼的人，去到診室的門口繼續(xù)排隊(duì)。

　　醫(yī)生看診時(shí)，診室們通常開著門，門的一側(cè)有屏風(fēng)，屏風(fēng)后面是檢查床，因?yàn)榫驮\者太多，這類診所的安排通常非常緊湊，一個(gè)就診者尚未離開，下一個(gè)已經(jīng)在門內(nèi)等著了。

　　侯診廳里，我聽到有人在安慰身邊的「姐妹」，「你這么年輕怕什么，我有次去看醫(yī)生，前面是個(gè)年輕姑娘，醫(yī)生就當(dāng)著我的面跟她講：你怕什么，88年又不是68年。等我的病歷遞上去，那醫(yī)生趕緊跟我說(shuō)：不好意思，我剛才說(shuō)錯(cuò)了，68年也不怕，又不是58年……」

　　那是個(gè)下午，說(shuō)話的是S，她是這里的「老就診者」了。S坐在一個(gè)離電子屏不近，卻可以清晰看到通知的位置，不慌不忙拆著手里的一件青灰色高領(lǐng)毛衣。

　　因?yàn)槟挲g，以及標(biāo)示卵巢功能的各項(xiàng)指標(biāo)太差，她是被很多生育診所拒診的病人——為了防止拉低診所的妊娠成功率，并防止醫(yī)患糾紛，輔助生殖診所的醫(yī)生們往往會(huì)婉拒他們認(rèn)為「成功率不大」的患者。

　　不過(guò)，她樂觀，熱心，會(huì)地提醒「新人」，「激素六項(xiàng)那種的檢查，去婦科開單子，可以走醫(yī)保，做試管花錢的地方太多，能省點(diǎn)算點(diǎn)」。S爽朗，愛笑，笑起來(lái)眼角是密布的眼尾紋。

　　Y是那天我遇到的另一個(gè)高齡就診者，安徽農(nóng)村人，面色姜黃，一雙手骨節(jié)突出，粗糙，花白的頭發(fā)卻扎得整齊，不蓬不亂，衣服也分外干凈。Y是生過(guò)孩子的人，然而，「孩子沒了」。

　　那天，Y不停地向熟識(shí)的姐妹絮叨自己的糾結(jié)，「這次是取呢還是不取呢？」B超的結(jié)果顯示，她只有一個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡，一次取卵手術(shù)要6000塊錢。6000塊只取一個(gè)卵子，Y覺得真貴。

　　為了就診，她住在醫(yī)院附近的一個(gè)試管媽媽小屋里，一個(gè)床位60塊，「特別干凈」。三天后，該是Y來(lái)取卵的日子了。早上7點(diǎn)半，取卵的隊(duì)伍里，我看到了Y，她在第一批。

　　「這么大年紀(jì)，長(zhǎng)個(gè)卵子不容易」，她說(shuō)，「這是最后一次了」——她已經(jīng)存了3個(gè)胚胎，加上新取的，有四個(gè)，不管是經(jīng)濟(jì)能力，還是年齡，都付不起下一次促排、取卵了。

　　就在三天前，S整理著一下午拆得的兩個(gè)比拳頭略大的青灰色毛線球，她跟旁邊的人說(shuō)，「只要醫(yī)生不趕我走，我就繼續(xù)做」。

　　生育殘酷的一面

　　中國(guó)的生殖醫(yī)院人滿為患，是否因?yàn)獒t(yī)院太少？

　　美國(guó)人口3億多，2012年，其生殖門診數(shù)目是486家，日本人口1.2億多，生殖門診數(shù)目是超過(guò)500家，而在中國(guó)，生殖中心的數(shù)目，根據(jù)衛(wèi)計(jì)委的數(shù)據(jù)，截止2016年12月31日，被批準(zhǔn)展開人類輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有451家。

　　與衛(wèi)計(jì)委的數(shù)據(jù)形成鮮明對(duì)照的數(shù)字是，如果你在百度上去搜「不孕不育哪里好」，你會(huì)得到超過(guò)1億條結(jié)果，排在這些搜索結(jié)果前面幾頁(yè)的，有違規(guī)的私人醫(yī)院，也有赴日美泰等海外醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試管嬰兒治療的廣告。

　　中國(guó)的輔助生殖技術(shù)在國(guó)際上究竟處于一個(gè)怎樣的水平？趙偉鵬認(rèn)為：「中國(guó)的輔助生殖治療，數(shù)量上很多，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。跟得很快，基本上國(guó)際上有的東西，中國(guó)都有。而在北上廣及其他地區(qū)的幾個(gè)頂尖的輔助生殖中心，不論是技術(shù)含量、技術(shù)服務(wù)還是成功率，與國(guó)際同行相比，幾乎沒有差距?！?/p>

　　進(jìn)行赴外試管的人群中，有一部分是因?yàn)閲?guó)內(nèi)糟糕的就診體驗(yàn)，比如，排隊(duì)很長(zhǎng)時(shí)間，毫無(wú)隱私的診室、電子公告牌和呼叫廣播。

　　一位赴日試管的就診者告訴我，在日本，每個(gè)就診者會(huì)分得一個(gè)對(duì)講機(jī)，醫(yī)生通過(guò)機(jī)器聯(lián)系就診者，那里的診廳里的候診人數(shù)大約也有中國(guó)診所的1/3，卻安靜有序。

　　赴外的試管與國(guó)內(nèi)的另一個(gè)不同是麻醉。取卵時(shí)會(huì)疼，教科書上說(shuō)，「采卵時(shí)的疼痛絕大部分是由于針通過(guò)腹膜時(shí)產(chǎn)生的腹膜刺激痛.卵巢移動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的疼痛,以及陰道內(nèi)超生波探頭引起的壓迫痛」，在中國(guó)，取卵手術(shù)大多不用麻醉。

　　我曾經(jīng)問一個(gè)就診者，會(huì)疼嗎？對(duì)方反問，「都來(lái)做試管了，還怕疼嗎？」當(dāng)我問一位中國(guó)醫(yī)生，為什么中國(guó)的取卵手術(shù)不能像某女明星在美國(guó)的經(jīng)歷一樣，使用麻醉？得到的答案很簡(jiǎn)單，「缺人手」。

　　除了就診體驗(yàn)，另一部分的赴外試管者大多因?yàn)檎叻ㄒ?guī)的原因，代孕在中國(guó)都是不允許的，而對(duì)供卵，中國(guó)的法律并不完全禁止，它只是規(guī)定，「只限于人類輔助生殖治療周期中剩余的卵子」。

　　不過(guò)，這條規(guī)定的操作性很差，因?yàn)?，讓自己尚需進(jìn)行輔助生殖治療的夫婦捐出卵子幾乎是件不太可能的事情。就診者的群中，尚有幾個(gè)胚胎剩余的就診者被稱作「富婆」，大部分人，「缺的就是卵子」。

　　作為一件你只有到了某個(gè)年齡階段才開始考慮的事情，生育的殘酷之處在于，一旦發(fā)現(xiàn)問題，留給你的時(shí)間窗口通常不長(zhǎng)，尤其你如果已經(jīng)需要并開始接受試管嬰兒治療。

　　我的受訪者中，在試管治療上堅(jiān)持了超過(guò)5年的極少，隨著治療的深入，你的精神狀態(tài)、身體素質(zhì)、經(jīng)濟(jì)實(shí)力、夫妻感情都會(huì)受到極大的挑戰(zhàn)。

　　一位國(guó)內(nèi)生殖科醫(yī)生跟我講起他的那些「試管失敗」的就診者，他們之間最后的交談往往是：「醫(yī)生，這是最后一次了，這次不成功，我就去離婚。」

　　而一位赴外試管的醫(yī)療助理告訴我，她會(huì)遇到試管期間離婚的案例，一位準(zhǔn)備赴美試管的女顧客告訴她，「我已經(jīng)離婚了，不過(guò)希望試管按計(jì)劃進(jìn)行，改為捐精，孩子是我自己的。」

　　對(duì)生育與年齡，在加拿大的婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SOGC）2010年通過(guò)的《臨床指南》中，有專門的《高齡生育與生育力》一章。

　　指南指出：應(yīng)該在女性二、三十歲的時(shí)候告知其年齡相關(guān)的不孕，而其他的生殖健康問題，如性健康或者避孕是主要婦女健康保健的一部分。

　　育齡期女性應(yīng)當(dāng)意識(shí)到，從三十歲后期開始，其自然妊娠與輔助生育技術(shù)妊娠成功率（除非使用供卵）顯著降低。因?yàn)?5歲以后生育力的下降以及受孕所需時(shí)間的增加，大于35歲的女性在試孕6個(gè)月后就應(yīng)該去不孕門診就診。

　　事實(shí)上，近些年，擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)的主任委員的北醫(yī)三院院長(zhǎng)喬杰經(jīng)常在媒體上提到：每次看到門診前長(zhǎng)長(zhǎng)的排隊(duì)人群都覺得非常難過(guò)，按說(shuō)人類生殖是一個(gè)很正常的過(guò)程。

　　喬杰認(rèn)為加強(qiáng)生殖健康教育很重要，而這種教育的內(nèi)容，在某次接受采訪時(shí)，她說(shuō)：「我非常希望育齡夫妻盡早建立自己的生育計(jì)劃，準(zhǔn)備生育之后先了解生育的基本知識(shí)，確實(shí)在努力了一年沒有結(jié)果的時(shí)候，要早一點(diǎn)到正規(guī)的婦產(chǎn)科或者是生殖醫(yī)學(xué)中心去就診。檢查不孕癥的哪個(gè)環(huán)節(jié)困擾了你的生育問題，之后醫(yī)生會(huì)采取盡量簡(jiǎn)單貼近自然的方法去幫助你，確實(shí)這些方法沒有效果的時(shí)候盡早采取輔助生殖技術(shù)，這樣在相對(duì)比較少的干預(yù)下得到一個(gè)健康的寶寶?！?/p>

　　生殖健康教育之外，就診者們遇到的實(shí)際問題顯然要更多。比如，歧視，整個(gè)社會(huì)尚認(rèn)識(shí)不到不孕癥已經(jīng)是一種高發(fā)的疾病，而且會(huì)將它等同于「性無(wú)能」，甚至歸結(jié)為對(duì)家族的「詛咒」。

　　因?yàn)楹ε卤黄缫?，大部分人羞于走入生殖門診，大部分試管寶寶的家長(zhǎng)把這件事當(dāng)作了家庭的秘密，雖然目前看來(lái)，尚無(wú)證據(jù)顯示由試管嬰兒技術(shù)生出的孩子在生理或心理方面與其他孩子有任何不同。

　　再比如，進(jìn)行輔助生殖治療時(shí)所需的生育證明文件——這類文件通常要求回到原籍地開具，而各地開證明的要求不同，各地醫(yī)院對(duì)證明格式的要求也不同，「經(jīng)常搞到要來(lái)回?cái)?shù)趟，花費(fèi)巨大的時(shí)間、精力」。

　　從取卵到移植，即使最順利的流程，花費(fèi)也會(huì)超過(guò)2萬(wàn)，醫(yī)保是否應(yīng)該全部或部分地負(fù)擔(dān)就診者的費(fèi)用，這同樣是個(gè)問題。

　　即使在接受我采訪的醫(yī)生中，答案也并不統(tǒng)一。支持者舉出日本的例子，在日本，符合一定條件的夫婦可以免費(fèi)接受至少一次的試管嬰兒治療，也有人指出，輔助生殖治療目前「價(jià)格昂貴，成功率尚低」，由公共財(cái)政負(fù)擔(dān)的話，也許尚不是時(shí)機(jī)。

　　不過(guò)，雙方都支持對(duì)失獨(dú)的不孕癥就診者提供經(jīng)濟(jì)資助，畢竟，那些人通常經(jīng)濟(jì)狀況并不好。有醫(yī)生甚至提到，是否對(duì)他們（失獨(dú)者）可以使用某些更具可操作性的供卵政策，畢竟，「對(duì)這些人來(lái)說(shuō)，時(shí)間很重要」。

　　不孕潮來(lái)了？

　　仿佛一夜之間，生殖門診變得人滿為患，是因?yàn)椴辉邪Y發(fā)病率在增加嗎？主因應(yīng)該并非完全如此，彭獻(xiàn)東這樣回答我。

　　彭是集愛遺傳與不育診療中心的醫(yī)生，是中國(guó)最早的那批進(jìn)入輔助生殖領(lǐng)域的醫(yī)生之中的一個(gè)，他告訴我：現(xiàn)在覺得醫(yī)院里不孕癥的病人特別多，可能是因?yàn)楝F(xiàn)在他們來(lái)醫(yī)院了?！笍那斑@樣的人一般不去醫(yī)院，他們或者看中醫(yī)，或者領(lǐng)養(yǎng)個(gè)小孩完了?！?/p>

　　不過(guò)，醫(yī)生們也都不否認(rèn)，因?yàn)楝F(xiàn)代化所帶來(lái)的污染、肥胖、工作壓力等等，生殖能力衰退是全人類正在面臨的一個(gè)問題。這種衰退的表現(xiàn)之一是精子質(zhì)量的衰退。

　　1980年，世界衛(wèi)生組織出臺(tái)的第一版精液分析標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，每毫升精液中，精子數(shù)目的正常值是6000萬(wàn)；而在2000年的第四版WHO精液分析標(biāo)準(zhǔn)中，只需要2000萬(wàn)每毫升的濃度，就可算正常了；又過(guò)了十年，2010年的第五版精液分析標(biāo)準(zhǔn)中，正常標(biāo)準(zhǔn)又被下調(diào)到了1500萬(wàn)。

　　對(duì)這種衰退起推波助瀾作用的另一個(gè)重要因素是女性的生育年齡，2013年，theLancet雜志在一期關(guān)于「生育力」的專題中特意提到，英格蘭的初胎生育平均年齡第一次超過(guò)了30歲。

　　在中國(guó)，這個(gè)趨勢(shì)同樣明顯，1960年，我們父母的父母年輕時(shí)候，平均初育年齡是22.02歲；到了我們的父母年輕的時(shí)候，平均初育年齡到了24.44歲，而到了我們?cè)撋臅r(shí)候，根據(jù)一份2012年的調(diào)查報(bào)告，中國(guó)女性第一次懷孕及第一胎生育的年齡主要集中在25-29歲。

　　作為注腳的數(shù)據(jù)還包括，1999年，北京市的婦女平均初育年齡為26.67歲，同年，上海市的婦女平均初育年齡為27.9周歲，而也是在同年，香港婦女的平均初育年齡是29.8周歲。

　　上世紀(jì)，世界衛(wèi)生組織（WHO）曾預(yù)測(cè)，不孕癥將會(huì)成為21世紀(jì)的第三大疾病，僅次于腫瘤和心腦血管疾病——事實(shí)上，在日本這種不孕癥大國(guó)，差不多每6個(gè)寶寶中就有一個(gè)是利用過(guò)人工輔助生育手段才得以出生。

　　而在美國(guó)，每8對(duì)夫妻中就有一對(duì)有懷孕或者保持妊娠問題，美國(guó)大約有740萬(wàn)女性在他們一生中曾接受過(guò)不孕服務(wù)，不過(guò)，在美國(guó)接受如IVF等輔助生殖技術(shù)的不孕癥病例低于3%，大約有85%－90%的不孕癥是用手術(shù)或者藥物進(jìn)行治療的。

　　WHO對(duì)不孕癥的關(guān)注幾乎與她對(duì)「避孕」的關(guān)注始于同一時(shí)期。

　　官網(wǎng)上，WHO對(duì)不孕癥有兩個(gè)定義：臨床上，「一對(duì)夫妻進(jìn)行規(guī)律地?zé)o保護(hù)性生活達(dá)到一年時(shí)間，而沒有懷孕」，便可被診斷為不孕癥；從人口學(xué)角度看，不避孕，非哺乳期，有生育意愿，5年，卻沒有懷孕，被定義作不孕。

　　WHO的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告顯示，「2010年，在全球范圍內(nèi)，大約有4850萬(wàn)想要孩子的育齡夫婦無(wú)法在五年內(nèi)如愿，其中1920萬(wàn)夫婦不能擁有他們的第一個(gè)孩子，2930萬(wàn)夫婦無(wú)法再要一個(gè)孩子（后者的數(shù)據(jù)不包含中國(guó)）?！?/p>