慢性心絞痛是缺血性心臟病的一種常見表現(xiàn)。藥物治療是減少心絞痛發(fā)作，提高患者生活質(zhì)量的主要方法。本文主要講述常用的標(biāo)準(zhǔn)治療（如，硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑）、新興的抗心絞痛治療（并非在世界各地可用）和試驗性治療。盡管有許多新興的治療方法，但缺乏證據(jù)證明它們改善心絞痛和心肌缺血的能力。

　　一、概述

　　抗心肌缺血治療應(yīng)安全地緩解穩(wěn)定性冠心病患者的癥狀，延長運(yùn)動時間。硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑的標(biāo)準(zhǔn)療法不會改變疾病進(jìn)展風(fēng)險、心肌梗死、心源性猝死和全因死亡率。抗心肌缺血藥物可能會影響患者的心率和心臟前、后負(fù)荷，或者通過直接作用于細(xì)胞或分子影響心肌代謝，從而起到降低心肌耗氧量的作用。通過這些影響和直接作用，心臟作功、心肌收縮、左心室壁張力、側(cè)支血流、心內(nèi)膜與心外膜之間的血流和心率均受到影響。抗心肌缺血藥物的不同機(jī)制使得治療可根據(jù)合并癥和心臟功能個性化實施。抗心肌缺血藥物的不同組合可因累加效應(yīng)，甚至產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，發(fā)揮更好的治療效果。通常，女性和男性的慢性心絞痛治療策略是相似的，有效性和安全性的差異也未有報道。

　　二、抗心絞痛的規(guī)范治療

　　1、硝酸酯類藥物

　　硝酸酯類藥物均為有機(jī)前體藥物，可在血管壁因酶促脫硝基作用（線粒體醛脫氫酶）產(chǎn)生具血管活性的一氧化氮（NO）。NO抑制鈣進(jìn)入平滑肌細(xì)胞，通過激活鳥苷酸環(huán)化酶增加環(huán)磷酸鳥苷。NO也可通過抑制鉀通道和細(xì)胞膜超極化，從而松弛平滑肌細(xì)胞。

　　硝酸酯類藥物通過擴(kuò)張靜脈降低心臟前負(fù)荷；較大劑量可擴(kuò)張冠狀動脈和小動脈，進(jìn)一步增加劑量可擴(kuò)張外周動脈、降低血壓，降低心臟后負(fù)荷。這類藥物擴(kuò)張冠脈不需依賴完整的血管內(nèi)皮，可以降低冠脈阻塞病變部位的血管阻力。由于側(cè)支血管血流增加和心室舒張壓降低，使冠狀動脈血流量從正常灌注區(qū)域向缺血區(qū)域重新分布。心臟前負(fù)荷降低使心肌壁張力下降，心肌耗氧量降低，部分抵消了因反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng)而導(dǎo)致的心率增快和心肌收縮力增強(qiáng)。聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物和β受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓可有效地阻止反射性心動過速的影響，并可能產(chǎn)生抗心肌缺血的協(xié)同作用。一項隨機(jī)對照試驗（RCT）的薈萃分析比較了長效硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑的抗心肌缺血作用，結(jié)果顯示，舌下含服硝酸甘油不能顯著改善每周心絞痛發(fā)作、ST段壓低時間和患者的總運(yùn)動時間。

　　硝酸酯類藥物最主要的副作用是頭痛、潮紅、低血壓和暈厥。這類藥物禁用于肥厚性梗阻型心肌病、主動脈瓣嚴(yán)重狹窄、二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎和閉角型青光眼患者。硝酸酯類藥物的擴(kuò)血管作用可因與治療勃起功能障礙或肺動脈高壓的磷酸二酯酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用而大大增強(qiáng)?；颊卟荒茉谕?4小時內(nèi)應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑和硝酸酯類藥物。

　　2、β受體阻滯劑

　　β受體阻滯劑競爭結(jié)合β腎上腺素能受體G蛋白耦聯(lián)型，阻斷腎上腺素和去甲腎上腺素與這些受體的結(jié)合和效應(yīng)的發(fā)揮。特異性作用于β1腎上腺素能受體的藥物是穩(wěn)定性冠脈疾病患者的首選，因為此類藥物具有降低心率、心肌收縮力、房室傳導(dǎo)、異位活性和近腎小球細(xì)胞釋放腎素的作用。心率減慢可視為冠脈舒張時間增加，改善冠狀動脈灌注，從而提高心肌供氧，降低心絞痛發(fā)生的可能性。

　　部分β受體阻滯劑，如吲哚洛爾，是具有擬交感活性的部分受體激動劑，因而制約了其在穩(wěn)定性冠脈疾病患者中的應(yīng)用。部分藥物，如卡維地洛和拉貝洛爾，除了具有β受體阻滯劑活性，還具有阻斷α腎上腺素受體活性的特征，可引起血管擴(kuò)張和血壓降低?？ňS地洛、美托洛爾和普萘洛爾具有第一類抗心律失常作用（阻斷鈉通道），而索他洛爾具有第三類抗心律失常作用（阻斷鉀通道）。奈必洛爾是一種選擇性β1受體阻滯劑和β3受體激動劑，因此也屬于NO介導(dǎo)的血管擴(kuò)張藥。各種β受體阻滯劑的生物利用度和消除半衰期不同，這些差異使高脂溶性藥物具有肝臟代謝的特征，半衰期短。相反，親水性β受體阻滯劑是通過腎臟排泄，半衰期較長。

　　β受體阻滯劑可減少缺血性負(fù)擔(dān)，有助于改善心絞痛。靜息心率降低和運(yùn)動時心率增加可以降低心肌需氧量。β受體阻滯劑通過提高運(yùn)動耐量和減輕癥狀性和無癥狀性缺血性發(fā)作，可預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的心絞痛。β受體阻滯劑的劑量應(yīng)使患者的靜息心率下降到可接受程度，在運(yùn)動時，心率低于誘發(fā)心絞痛的閾值或不會導(dǎo)致有害的副作用。左心功能不全或心肌梗死的患者，β受體阻滯劑可改善生存率。β受體阻滯劑可能對于未發(fā)生過心肌梗死和左心功能障礙的穩(wěn)定性冠脈疾病患者具有保護(hù)作用，但此作用尚未得到安慰劑對照的RCT證據(jù)支持。歐洲和美國指南推薦單獨(dú)使用β受體阻滯劑或與硝酸酯類藥物或鈣通道阻滯劑聯(lián)合用于穩(wěn)定性冠脈疾病患者。然而，該建議取決于患者可能具有的合并癥，需要采用個體化方案治療。

　　β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑對心絞痛的控制是相似的。β受體阻滯劑和二氫吡啶類（DHP）鈣通道阻滯劑可聯(lián)合應(yīng)用，以改善抗心肌缺血作用。由于存在心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險，β受體阻滯劑不應(yīng)與維拉帕米或地爾硫卓聯(lián)合使用（鈣通道阻滯劑）。

　　β受體阻滯劑可以緩沖低血糖反應(yīng)導(dǎo)致的心動過速，并且，可能引起支氣管痙攣。存在外周血管收縮和體位性低血壓的風(fēng)險影響了選擇性β受體阻滯劑在糖尿病、慢性阻塞性肺病或輕度至中度的外周動脈疾病的患者中的使用。由于這類藥物可能造成相關(guān)影響，β受體阻滯劑應(yīng)慎用于孕婦，以及收縮壓低于100mmHg、雷諾現(xiàn)象、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病的患者。β受體阻滯劑治療不應(yīng)突然停藥，因為β腎上腺素受體上調(diào)會導(dǎo)致嚴(yán)重的心動過速和血管收縮，而引發(fā)急性冠脈綜合征。

　　3、鈣通道阻滯劑

　　鈣通道阻滯劑抑制鈣離子L型鈣通道內(nèi)流，而起到松弛平滑肌，抑制心臟起搏（僅非DHP），減慢房室傳導(dǎo)的作用，以及負(fù)性肌力作用。這些藥物對L型鈣通道具有同樣的抑制作用，但與鈣通道的結(jié)合位點(diǎn)不用，血管和心肌的L型鈣通道選擇性不同。

　　DHP鈣通道阻滯劑（例如，硝苯地平、非洛地平、氨氯地平）具有高度的血管選擇性，可降低冠狀動脈和全身血管的阻力。非DHP藥物（如維拉帕米和地爾硫卓）對心肌收縮和心臟起搏和房室傳導(dǎo)作用更顯著，可導(dǎo)致負(fù)性肌力作用和心率減慢。地爾硫卓對外周動脈和房室傳導(dǎo)產(chǎn)生的抑制作用小于維拉帕米。維拉帕米比地爾硫卓的半衰期短（4～6小時），硝苯地平的半衰期更短（2～5h）。相比之下，氨氯地平及非洛地平的半衰期較長（分別為25～50h和10～20h；。鈣通道阻滯劑通過肝臟的細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，與許多藥物具有相互作用，首過代謝高，相對生物利用度較低。

　　藥物-人體和人體內(nèi)部的變異性使得劑量調(diào)整變得非常必要。硝苯地平作用持續(xù)時間短與高血壓患者缺血性事件風(fēng)險增高有關(guān)，而長效硝苯地平?jīng)]有類似的報道。在一項大型安慰劑對照的RCT中，長效硝苯地平被證明可安全應(yīng)用于穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者，并減少了冠脈造影和血管重建的必要性。鈣通道阻滯劑通過降低冠狀動脈阻力，增加通過心外膜血流量而改善心肌供氧：非DHP類藥物可降低心肌需氧量（尤其是通過負(fù)性肌力作用）、心率和血壓；DHP通過降低血壓，減少心肌壁張力，降低心肌需氧。

　　對于病情穩(wěn)定的冠脈疾病患者，鈣通道阻滯劑可減少心絞痛發(fā)作，增加運(yùn)動耐量，減少硝酸甘油的使用。如果DHP與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，可降低DHP引起反射性心動過速可能會減弱，并增加額外的抗心肌缺血效應(yīng)。所有三類鈣通道阻滯劑單獨(dú)或與硝酸酯類藥物聯(lián)合用于治療伴有血管痙攣的冠狀動脈疾病患者是有效的。

　　鈣通道阻滯劑不會改變穩(wěn)定性冠狀動脈疾病的進(jìn)展，也沒有顯示出可以改善心肌梗死患者的生存率。由于非DHP對心肌收縮力的影響和DHP引起的反射性心動過速，鈣通道阻滯劑未被常規(guī)推薦用于心衰或左室功能降低的患者。藥物和聯(lián)合治療的選擇取決于鈣通道阻滯劑對血管和心肌不同的選擇性，潛在的藥物相互作用以及不良反應(yīng)。

　　三、新興的抗心絞痛治療：生理或代謝

　　本節(jié)討論的抗心絞痛治療已經(jīng)發(fā)展了數(shù)十年。許多抗心肌缺血藥物對心肌代謝的影響多于對心率或血管張力（生理效應(yīng)）的影響。二十世紀(jì)七、八十年代治療方法開發(fā)的審批要求與目前要求顯著不同，標(biāo)準(zhǔn)通常包括需要顯示最大運(yùn)動耐受時間（TED）的增加，臨床上報告心絞痛的減少，或與安慰劑對比整體安全性的評估。世界各地不同的監(jiān)管要求導(dǎo)致這些療法有效性的差異。這些藥物的藥理學(xué)已經(jīng)在別處討論過。