今天說說“榜單老賴”——總部位于明尼蘇達州羅徹斯特的梅奧診所（MayoClinic）。
大鍋飯
叫梅奧老賴是有理由的。從美國新聞與世界報道（USNews&WorldReport），到LeapfrogGroup，到HealthGrades，只要是一個美國醫(yī)院排名的榜單，梅奧診所幾乎都賴在前五不走。
毋庸置疑，尖端的醫(yī)療技術(shù)，出色的醫(yī)療效果，大量的科研投入都是確保梅奧診所能夠雄踞各大榜單的因素?？墒浅ミ@些，讓梅奧的管理層為之驕傲的可能是這么一個表述“梅奧診所是最早也是最大的倡導(dǎo)綜合性協(xié)作醫(yī)療的醫(yī)院/體系（Integratedhealthcare）”。
什么是真正的綜合性醫(yī)療體系？梅奧診所的前首席質(zhì)量官斯蒂芬斯文森用過一個形象的比較：一支橄欖球隊，每個隊員的球衣背后都會印有自己的號碼和名字；在這里，衣服的背后只有一個名字，叫梅奧診所[StephenSwensen,ValueCreationatMayoClinic,apresentationretrievedfromASQKnowledgeCenter,Jul2012.]。道理我懂，就是強調(diào)團隊協(xié)作?？纱蠖鄶?shù)醫(yī)院不都在往這個方向努力嗎，為什么梅奧能夠那么成功？
因為梅奧的醫(yī)生吃的是“大鍋飯”。
顧名思義，梅奧診所醫(yī)生拿的年薪不和任何其他因素掛鉤。強調(diào)一下，這個“任何”囊括了門診量，手術(shù)量，科研產(chǎn)出，績效表現(xiàn)，醫(yī)療質(zhì)量等等。既然完全脫鉤了，也就自然不存在所謂的績效獎金和分紅。更重要的是，無論你是世界知名的醫(yī)生還是一位在職業(yè)早期的年輕醫(yī)生，拿到的年薪幾乎是一樣的。
假如說預(yù)設(shè)年薪是50萬美元，梅奧的薪酬設(shè)計大致是這樣的：第一年拿預(yù)設(shè)年薪的60%，也就是30萬，然后每年逐年等額遞增，直至到第六年達到目標(biāo)薪水50萬。一旦達到目標(biāo)薪水，不論你的資歷，都將持續(xù)穩(wěn)定在這個數(shù)額[RandallK.Roenigk,FacultyCompensation--theMayoClinicModel,apresentationgivenatAPDChicage,Sep2014.]。
業(yè)界一片嘩然。因為這樣的大鍋飯顛覆了市場經(jīng)濟的規(guī)律，強行剝離了多勞多得的激勵體系。更重要的是，在美國醫(yī)學(xué)界論資排輩是被大家廣泛默認(rèn)的。自然年資高的醫(yī)生應(yīng)該拿更多的薪水，以彰顯身份。無論是在醫(yī)學(xué)院還是在醫(yī)院，我們常會聽到的一個單詞就是“hierarchy(等級制度)”，因為這已經(jīng)成為了一種默認(rèn)的文化。
然而，這個大膽的嘗試背后的邏輯確是一針見血。
第一，醫(yī)療行業(yè)的特殊性致使常規(guī)的激勵體制非但沒有效果，反而導(dǎo)致了更多的浪費。年薪與績效脫鉤的設(shè)計有效的降低了潛在的利益關(guān)系上的沖突。
首先，梅奧的醫(yī)生不會受到績效的激勵讓患者去做一個可做可不做的手術(shù)，不會去重復(fù)任何一個沒有必要的CT，MRI。
其次，這還解決了一個悖論。按照常規(guī)的績效激勵體制，做的越多收入越高。但是如果醫(yī)生把病人的健康維護在一個很好的狀態(tài)，本來是一件好事，但在多勞多得的激勵體制下，意味著醫(yī)生將沒有化驗，沒有手術(shù)可做，隨之收入也將降低。年薪制卻能很好的解決這一系列問題，把醫(yī)生的精力從考慮工作量相對價值（RelativeValueUnit）徹底的轉(zhuǎn)移到病人身上。
第二，大鍋飯打破的不僅僅是論資排輩的薪水格局，更是阻礙醫(yī)療協(xié)作的銅墻鐵壁。無論年資，同樣的薪水，讓所有梅奧團隊里的每一個人切實的覺得大家都是同等重要的。個人英雄主義，或是倚老賣老在梅奧行不通。這極大的減少了權(quán)力之間的距離（powerdistance），讓各個科室更愿意在一起工作。因此，整個工作協(xié)同的環(huán)境變得更友好，溝通更順暢，也就為構(gòu)建高效的協(xié)作醫(yī)療體系打下堅實的組織文化基礎(chǔ)。
在梅奧，每個患者都有自己的協(xié)調(diào)醫(yī)生，負(fù)責(zé)全程協(xié)調(diào)?？崎T診或者會診。預(yù)約也是集約化的，一個電話可以搞定不同科室的預(yù)約，而無需分別致電。這種處處強調(diào)協(xié)同，創(chuàng)造協(xié)同環(huán)境的理念，帶來的結(jié)果是振奮的。而這些結(jié)果，往往不在榜單上表現(xiàn)出來，也不為人熟知。
知名的達特茅斯Atlas項目研究分析了美國政府Medicare計劃在長期病患臨終前兩年的保費支出，研究對象是全美頂尖的加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）醫(yī)院系統(tǒng)，麻省總醫(yī)院，克利夫蘭診所，約翰霍普金斯醫(yī)院以及梅奧診所。加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）醫(yī)療系統(tǒng)花費了Medicare近$93000美元/人，而梅奧花費最少，僅為UCLA的一半多一點，且實現(xiàn)了較短的平均住院天數(shù)，需要ICU治療的患者的比率也遠低于平均值[JohnE.Wennberg,ElliottS.Fisher,DavidC.Goodman,JonathanS.Skinner,TrackingtheCareofPatientswithSevereChronicIllness,TheDartmouthAtlasofHealthCare,2008.]。這就是梅奧所說的，協(xié)同醫(yī)療利用更少的資源提供更理想的結(jié)果。
回到“大鍋飯”這個話題，如果真的需要執(zhí)行到位，有兩個痛點需要解決。
第一，大鍋飯的薪水能不能吸引醫(yī)生留下？
第二，大鍋飯沒有績效考核也不和醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，會不會養(yǎng)懶漢？
梅奧管理層的回答是擲地有聲的“能”和“不會”。雖然年薪是一樣的，也不會有分紅和獎金。但梅奧的薪水制定是緊跟市場的平均價值的，也就是說大鍋飯的水平拿到市場上也是有相當(dāng)競爭力的。
如果梅奧的運營狀況良好，每年也會適當(dāng)整體提高年薪的水平。所以純粹從收入的角度，大鍋飯不會成為絕大多數(shù)優(yōu)秀人才離開的原因。相反，由于沒有工作量以及創(chuàng)收的壓力，醫(yī)生有足夠的自由把時間花在需要治療的病人身上，從而取得的滿足感和成就感是薪水沒有辦法取代的。數(shù)字也印證了管理層的自信，梅奧診所約2%的人員流失率在醫(yī)療行業(yè)是極低的。
再看養(yǎng)懶漢和醫(yī)療質(zhì)量這個問題。首先梅奧的觀點很明確，額外的通過物質(zhì)金錢激勵體系去提升質(zhì)量，這是荒誕的。是對醫(yī)學(xué)和醫(yī)生職業(yè)的一種褻瀆。其次，梅奧診所再次巧妙的利用組織文化和行為學(xué)的理念—同伴壓力（peerpressure）去解決這個痛點。美國醫(yī)生社群中有一種與生俱來的競爭意識，上醫(yī)學(xué)院，完成住院醫(yī)師培訓(xùn)，能夠進入梅奧的都是佼佼者。誰都不愿意成為弱者，就是這種同伴之間的壓力，足以約束個人的行為。所以教條式的介入并沒有必要。如果，真的有個別醫(yī)生與梅奧的價值觀不符，那通常情況下迫于這種同伴壓力，醫(yī)生會選擇知趣的主動離開。
筆者也一直在思考一個問題，既然梅奧的協(xié)同醫(yī)療理念已經(jīng)被證實前景無限，那梅奧的這劑“大鍋飯”秘方是不是能夠全面推廣來輔助更多的醫(yī)院實現(xiàn)更好的協(xié)同醫(yī)療？很可惜，還沒法給出一個肯定的答案。因為梅奧的成功，與梅奧的非營利定位，以及創(chuàng)始人奠定的初始文化有密切聯(lián)系。
梅奧創(chuàng)始人威廉姆梅奧在1932年說過：“梅奧從不是一個利潤分享的組織”，也就是說除了合理的回報，梅奧從一開始就沒有將獎金和分紅提上議事日程。所有的盈余都被用于投資未來。當(dāng)然這也不是說，梅奧的成功就是一個偶然或是說完全不可復(fù)制，事實上克利夫蘭診所和凱澤永久集團都采用了類似的年薪制，并且這兩家在醫(yī)療效果，質(zhì)量，以及費用控制上的表現(xiàn)也為人稱道。
其實，醫(yī)院管理是因地制宜，對癥下藥的科學(xué)與藝術(shù)，并不一定要去追求一個普適的，一勞永逸的秘訣。
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