高血壓是糖尿病患者發(fā)生心血管病變的重要危險(xiǎn)因素，顯著增加糖尿病患者的死亡率。嚴(yán)格控制血壓甚至比強(qiáng)化控制血糖更重要。

　　糖尿病合并高血壓治療的目的不僅僅是為了控制血壓、血糖，更重要的是防止并發(fā)癥，保護(hù)靶器官等。

　　那么對(duì)于糖尿病合并高血壓患者，面對(duì)品種繁多的各類降壓藥物，該如何處方呢？哪些藥物既可以有效降壓又對(duì)糖代謝沒有影響？降壓藥物有哪些副作用？這些都是臨床工作中會(huì)經(jīng)常面臨的實(shí)際問題。筆者參考文獻(xiàn)就上述問題作一簡(jiǎn)要概述，以饗讀者。[1]

　　一、糖尿病合并高血壓的治療原則

　?。?）對(duì)于糖尿病合并高血壓的患者來說，血糖、血壓都是治療的重點(diǎn)，藥物治療宜優(yōu)先選擇服用簡(jiǎn)單、效果平穩(wěn)且對(duì)血糖影響小的長(zhǎng)效制劑，在首選藥的基礎(chǔ)上，在臨床應(yīng)用過程中服從于降壓需要，并嚴(yán)格遵循個(gè)體化原則。

　?。?）糖尿病伴高血壓治療重點(diǎn)應(yīng)同時(shí)包括降低血壓和保護(hù)靶器官。在藥物選擇上，除考慮降壓藥的療效外，還應(yīng)考慮有無靶器官保護(hù)作用，能否降低大血管及微血管并發(fā)癥。

　　二、糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)

　　糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)因人而異，并不完全相同。

　　對(duì)于大多數(shù)單純性高血壓患者，一般建議將血壓維持在140/90mmHg以內(nèi)。但是，為了充分降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病合并高血壓患者有必要進(jìn)行更嚴(yán)格的血壓管理，一般糖尿病患者建議控制在130/80mmHg以內(nèi)。

　　對(duì)于合并糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等者血壓控制標(biāo)準(zhǔn)要更嚴(yán)格應(yīng)控制在125/75mmHg，甚至有人提出，血壓控制的越低越好，只要患者不出現(xiàn)器官尤其是腦供血不足表現(xiàn)。

　　需要提醒的是，對(duì)于少數(shù)高齡患者，血壓如果過低反而容易引起更多不良事件，最好不要低于130/70mmHg。但對(duì)于那些年齡較輕、尚無并發(fā)癥發(fā)生的糖尿病人，目標(biāo)仍應(yīng)從嚴(yán)；另外血壓控制目標(biāo)應(yīng)該是一個(gè)長(zhǎng)期、穩(wěn)定的過程，力求將血壓平穩(wěn)控制在目標(biāo)值，不能滿足于短期的達(dá)標(biāo)。

　　選擇降壓藥時(shí)，還要從多方面考慮如經(jīng)濟(jì)承受能力、依從性等，來考慮患者能否長(zhǎng)期接受所安排的治療方案。在血壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)不忘血糖達(dá)標(biāo)，通過綜合治療，使血糖、血壓雙達(dá)標(biāo)，及早保護(hù)心、腦、腎。[2][3]

　　三、糖尿病合并高血壓的降壓藥物選擇

　　和普通高血壓一樣，良好的生活方式管理是糖尿病合并高血壓患者最重要的降壓方法。包括健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、控制體重、以及保持良好心態(tài)等。在此基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)慕祲核幬锟刂蒲獕?。適用于糖尿病合并高血壓患者的藥物有以下五類：

　　1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

　　代表藥物有卡托普利、依那普利、貝那普利、福辛普利等。此類藥物不僅有較強(qiáng)的降壓作用，而且對(duì)心臟和腎臟具有保護(hù)作用，可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、減少蛋白尿。

　　長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)糖、脂代謝無不良影響，并能改善胰島素抵抗，是糖尿病合并高血壓患者的首選用藥，尤其適合于伴有早期糖尿病腎病、蛋白尿、心力衰竭、左心室肥大和心肌梗死后的高血壓。

　　主要不良反應(yīng)為干咳，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥。對(duì)合并雙側(cè)腎血管狹窄、嚴(yán)重腎功能不全、高血鉀、服用后出現(xiàn)干咳不能緩解的患者禁用。

　　2.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

　　代表藥物有氯沙坦、纈沙坦、坎貝沙坦、替米沙坦等。與ACEI相似，此類藥物不僅可以降低血壓，且對(duì)心血管和腎臟具有保護(hù)作用，也可增加胰島素敏感性，與ACEI一起被推薦為糖尿病合并高血壓的首選治療藥物。

　　與ACEI相比，該藥不良反應(yīng)少，一般不會(huì)引起干咳，對(duì)于不能耐受ACEI的患者可選用ARB。但對(duì)伴有高鉀血癥患者禁用。[4]

　　3.鈣離子拮抗劑（CCB）

　　本類藥物舒張外周阻力血管，使收縮壓和舒張壓降低，減輕心臟后負(fù)荷作用。降壓效力高居各類降壓藥物之首，除了短效制劑外，CCB對(duì)早期糖尿病腎病患者能減少微量蛋白尿、保護(hù)腎功能，不良反應(yīng)相對(duì)輕微，不影響糖、脂代謝，適用于中、重度高血壓和老年單純收縮期高血壓。

　　目前臨床主張選擇降壓作用平穩(wěn)、副作用相對(duì)較小的緩釋劑或長(zhǎng)效制劑，如硝苯地平控（緩）釋片、氨氯地平、非洛地平等。注意部分病人服用后會(huì)出現(xiàn)頭痛、顏面潮紅、心慌、腳踝水腫及牙齦增生等副作用。

　　4.β-受體阻滯劑

　　代表藥物有普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。普萘洛爾屬于非選擇性β受體阻滯劑，而美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾屬于選擇性β1受體阻滯劑。

　　此類藥物降壓作用緩和，適用于輕、中度高血壓。但這類藥物可能導(dǎo)致脂代謝紊亂及糖耐量異常，并可掩蓋低血糖的交感神經(jīng)興奮癥狀，故一般不作為糖尿病合并高血壓的首選降壓藥。

　　選擇性β1受體阻滯劑相對(duì)來說對(duì)糖、脂代謝影響很小，而且可降低糖尿病人的冠心病事件，對(duì)于有糖尿病自主神經(jīng)病變心率較快同時(shí)伴有冠心病或心絞痛（特別是心肌梗死后）的糖尿病高血壓患者，可優(yōu)先選擇。

　　5.利尿劑

　　代表藥物有：雙氫克尿噻、呋噻米、螺內(nèi)酯、吲達(dá)帕胺等。此類藥物降壓作用緩和，適用于輕、中度高血壓。

　　小劑量使用時(shí)對(duì)糖、脂肪及電解質(zhì)代謝無不良影響；如果長(zhǎng)期大劑量使用可引起電解質(zhì)紊亂（如低血鉀）以及血糖、血脂和血尿酸升高，故一般不作為糖尿病患者高血壓的一線用藥。

　　但吲達(dá)帕胺除外，對(duì)糖、脂代謝無不利影響，對(duì)尿酸影響小，主要經(jīng)膽汁排泄，故可用于高血壓合并腎功能不全的患者，但長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用也可發(fā)生低血鉀。

　　螺內(nèi)酯除了利尿降壓作用外，尚可降低交感神經(jīng)的興奮性，對(duì)合并心衰的糖尿病高血壓患者有利，對(duì)血糖、血脂無不利影響，必要時(shí)可以選用。

　　6.α-受體阻滯劑

　　此類藥物通過阻滯血管平滑肌的α1受體，使外周血管舒張從而有效地降低血壓，其代表藥物是派唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。此類藥物除可有效地降壓外，對(duì)糖、脂等代謝無不良影響，尚可改善血脂，并減輕前列腺增生患者的排尿困難，故適用于伴有前列腺增生的糖尿病高血壓患者。

　　缺點(diǎn)在糖尿病合并自主神經(jīng)病變時(shí)是容易引起體位性低血壓，老年患者應(yīng)慎用，另外長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。[4][5]

　　總之，目前廣泛使用的多種降壓藥，對(duì)血糖、血脂、心臟、血管、神經(jīng)、及水電解質(zhì)平衡常有不同程度的影響，從而對(duì)糖尿病及高血壓產(chǎn)生不利因素，有些可能會(huì)造成或加重其并發(fā)癥，因此我們?cè)谂R床上對(duì)于糖尿病合并高血壓，一定根據(jù)患者的不同情況，有無其他合并癥及靶器官損害，綜合考慮，權(quán)衡各種藥物的利弊，選藥處方。

　　單藥應(yīng)用時(shí)，ACEI或ARB和CCB是首選，因?yàn)檫@三類藥物不僅降壓效果明確，對(duì)糖、脂肪代謝無不良影響，對(duì)心、腦、腎等重要器官具有保護(hù)作用；

　　除非有特殊指征，一般不用利尿劑及β-受體阻滯劑；聯(lián)合用降壓藥物時(shí)，一般都包含ACEI或ARB和CCB藥物，如糖尿病合并心衰的患者，可考慮采取ACEI或ARB和利尿劑的聯(lián)合治療方案；

　　對(duì)于糖尿病合并冠心病心絞痛的高血壓患者，ACEI或ARB聯(lián)合β受體阻滯劑治療可以使患者從中獲得更大的益處；

　　對(duì)于重度高血壓患者，采用ACEI或ARB聯(lián)合CCB或利尿劑，具有協(xié)同作用，也可根據(jù)具體情況，采取CCB+β-受體阻滯劑、利尿劑+β-受體阻滯劑、α1受體阻斷劑+β-受體阻滯劑的聯(lián)合。