“每一種付費方式都是有它的缺點和優(yōu)點,我們不要過度地迷信某一種模式,包括DRG(DiagnosisRelatedGroups)收付費,優(yōu)點越多,缺點也越多,管理難度越大。”
9月14日,人力資源和社會保障事業(yè)管理中心副主任黃華波在“中國DRG收付費論壇”上指出,不同的付費方式對醫(yī)保經(jīng)辦的要求不一樣,對實施條件也不一樣。黃華波并強調(diào),DRG收付費方式是目前實施條件要求最高的,經(jīng)辦管理難度也是比較大的。
難在哪里?在健康點記者看來,作為一種以控制醫(yī)療費用為目的的支付手段,DRG收付費方式的難點可以分兩個階段來看。推廣階段,難在這種付費方式不能滿足涉及到的各方利益,讓大家都樂意接受。使用階段,難在監(jiān)管部門很難做到有效監(jiān)管,避免“鉆空子”情況的出現(xiàn)。
樂了醫(yī)??嗔苏l?
在DRG收付費改革開展以來,其成效從數(shù)字上來看還是比較客觀的。以金華為例,金華市七家醫(yī)院住院部門進行打包預(yù)付試點,結(jié)果顯示:2016年7月到12月試點醫(yī)院的平均住院總費用增長率為11%,與2015年的總費用平均增長率15%相比,增長率呈明顯下降趨勢;住院人次增長10,711人次,增長率13.65%,但均次住院費用僅從9416元增長到9487元,基本出現(xiàn)零增長。
然而在DRG收付費的發(fā)展進程上,我國與美國等歐美國家相比依舊是遠遠落后的。其主要表現(xiàn)為,“在優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)收付費體系的重點和難點問題上,我們還缺乏實質(zhì)性的突破。”
國家衛(wèi)生計生委財務(wù)司副司長樊摯敏在“中國DRG收付費論壇”上指出,“當(dāng)前的收付費方式不能有效控制醫(yī)療機構(gòu)的趨利行為,醫(yī)療服務(wù)費用的不合理增長依然存在,群眾醫(yī)療費用支付比例較高的問題并沒有得到緩解。”
造成這種問題的主要原因是什么呢?或許是對原本既得利益格局的改變無法滿足各方的期待。簡單點說,就是醫(yī)生的收入還沒有提上去,醫(yī)院原本的收益也降低了,患者獲得醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量暫時也還沒有合理的監(jiān)測方式??梢哉f是除了醫(yī)保樂開花,醫(yī)生、醫(yī)院、患者都沒有嘗到甜果子。
我們來具體分析看看。
對醫(yī)生來說,實行DRG收付費改革的前提是提高醫(yī)生的服務(wù)技術(shù)和勞務(wù)收入。無論是上個世紀(jì)80年代還是現(xiàn)在,歐美發(fā)達國家的醫(yī)生收入都是很可觀的,在醫(yī)院的開支中占比也很高,這也是歐美國家的DRG收付費改革能取得好的結(jié)果的基礎(chǔ)。然而在我國,醫(yī)生的部分收入來自其“創(chuàng)收”能力,DRG改革后,這部分收入被取消,而醫(yī)院由于沒有更多的收入空間,也無法為醫(yī)生提供補貼,這就有可能造成醫(yī)生收入的下降。
對此,國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任傅衛(wèi)曾在接受媒體采訪時指出,所有預(yù)付制的支付方式改革,最后強調(diào)的都是“結(jié)余留用”,目的在于讓醫(yī)院更有動力控制費用,將過去的藥品和耗材變成成本支出,同時規(guī)范醫(yī)生行為。她解釋,“綜合判斷,未來DRG全面改革后,醫(yī)院和醫(yī)生的收入應(yīng)該不會因此減少。”
但值得注意的是,不減少也不意味著增加。想必未來要讓醫(yī)生愿意接受改革,其收入制度改革將是重要的一個環(huán)節(jié)。
對醫(yī)院來說,DRG改革相當(dāng)于切斷了其原收入來源的一部分。一直以來,中國醫(yī)院主要的收費和醫(yī)保支付方式就是按醫(yī)療服務(wù)項目收付費。根據(jù)《關(guān)于2015年度公立醫(yī)院綜合改革效果評價考核工作情況的報告》顯示,2015年,中國財政補助收入僅占醫(yī)院總支出的9.2%。顯然,目前醫(yī)院的其余補償主要還是從醫(yī)療服務(wù)活動中獲取的。
DRG改革后,醫(yī)院增收將不能再依賴開藥多做檢查多用耗材,為獲得利潤,醫(yī)院需要主動降低成本,縮短住院天數(shù),減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付。這種改革結(jié)果對于醫(yī)院來說顯然是不那么誘人的。
對病人來說,最大的難題就在于如何保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。我們試想這樣一個場景:患者得了重感冒,到醫(yī)院后看病拿藥付錢,可是如果這個患者的病在吃了藥之后沒有完全好怎么辦?這個治療效果要怎么評估?實行“打包收費”后,醫(yī)院會積極去控制成本,減少耗材、藥品等醫(yī)療資源的使用,這是不是意味著醫(yī)院可能用更便宜藥效卻比較差的藥呢?這些都是患者會合理存疑的問題。如果沒有一個極致精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)評估體系,沒有一個按醫(yī)療效果評估的患者付費機制,患者不會輕易認(rèn)可這種模式。
經(jīng)辦管理難度大
拋開推廣過程中的困難不談,我們假設(shè)DRG收付費模式的推廣非常順利,并且已經(jīng)在各大醫(yī)院鋪開,這時候就會出現(xiàn)另一個問題:怎么管?
實際上,DRG收付費方式的改革,可以說是一場硬仗了。因為鑒于DRG收付費方式對實施條件的高要求,目前,其經(jīng)辦管理難度也是比較大的。
一方面,目前,中國醫(yī)療保障體系尚不完善,各省市的模式也不相同,會給DRG實踐帶來一定的難度。另一方面,醫(yī)院用藥以及各大藥店、診所的費用監(jiān)控和管理還不到位。此外,在監(jiān)管方法上,目前也尚未能找到最適合的方式。
醫(yī)院和醫(yī)生是不是會作假,出現(xiàn)假住院、小病充大病的情況?醫(yī)院會不會考慮到患者的不同評分標(biāo)準(zhǔn),不愿接收癌癥終末期、褥瘡等患者?這些問題都是可能在監(jiān)管不利情況下出現(xiàn)的問題。
“推行DRG不能簡單地布置管住院病人而不管門診和社區(qū),特別是要防止打包以后,把一些需要在醫(yī)院住院期間做的檢查推到門診去。”在“中國DRG收付費論壇”上,衛(wèi)生發(fā)展研究中心榮譽主任張振忠教授指出,針對這種可能出現(xiàn)的情況,衛(wèi)生發(fā)展研究中心也制定了相關(guān)的制度。
以患者最為擔(dān)心的服務(wù)質(zhì)量問題為例,張振忠解釋到,“推行了打包付費后人們自然而然地就會想到會不會減少服務(wù),會不會出現(xiàn)以次沖好的現(xiàn)象,針對這些也都制定了相關(guān)的管理制度手段。”在他看來,一套政策制度可以確保技術(shù)和產(chǎn)品創(chuàng)新能夠進入到這個系統(tǒng)里來。
如何解決這個問題?黃華波認(rèn)為,DRG改革經(jīng)辦管理的要點是醫(yī)藥加強過程監(jiān)管,充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)審核監(jiān)督,二是要結(jié)合制定支付標(biāo)準(zhǔn)加以管理。此外,從定價方面,張振忠也提出了自己的看法。“首先要看到這個定地區(qū)在過去的三年或三年以上的時間里,它的費用增長的趨勢是什么樣的。”他強調(diào),醫(yī)療費用每年15-20%的增長率是醫(yī)保承擔(dān)不起的,DRG收付費方式在定價時將費用的增長幅度控制在8-10%之間,對地區(qū)內(nèi)的醫(yī)療總費用進行把控。此外,針對不同類型不同級別醫(yī)院,基于不同的補償比例。
通過數(shù)據(jù)審核以及定價的把控,DRG改革經(jīng)辦管理難題或許可以得到解決。
總的來說,實現(xiàn)醫(yī)??刭M是一件對納稅人負(fù)責(zé)的好事,但前提是能夠做到讓醫(yī)院有意愿在控費的前提下依舊能夠提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù),能夠讓患者在最大程度上收益。未來,DRG收付費改革還有很遠的路要走。
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