隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷向縱深推進(jìn)，醫(yī)生集團(tuán)開(kāi)始在我國(guó)出現(xiàn)。

　　2014年6月，首個(gè)醫(yī)生集團(tuán)——張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)宣布成立。[1]2016年3月，國(guó)內(nèi)首張醫(yī)生集團(tuán)營(yíng)業(yè)執(zhí)照“深圳博德嘉聯(lián)醫(yī)生集團(tuán)醫(yī)療有限公司”被正式批準(zhǔn)工商注冊(cè)。[2]目前，我國(guó)醫(yī)生集團(tuán)形式各異、規(guī)模不等、模式不一、目標(biāo)不同。[3]

　　總體而言，醫(yī)生集團(tuán)(PhysicianGroup)是醫(yī)生團(tuán)體執(zhí)業(yè)(GroupPractice)的機(jī)構(gòu)實(shí)體，即兩個(gè)或更多醫(yī)生通過(guò)采用簽約合作制等方式組成團(tuán)隊(duì)或集團(tuán)，為患者提供一種或多種專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)。[4]

　　從理論看，醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)會(huì)對(duì)我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)療事業(yè)單位人事制度改革、薪酬制度改革、塑造醫(yī)生品牌等產(chǎn)生影響，但我國(guó)當(dāng)前在政策上、法律法規(guī)上并未對(duì)醫(yī)生集團(tuán)的商業(yè)性質(zhì)、運(yùn)營(yíng)模式、服務(wù)范圍、營(yíng)利和非營(yíng)利等方面進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定，當(dāng)前的保險(xiǎn)制度也未對(duì)醫(yī)生集團(tuán)這一新生服務(wù)模式提供相應(yīng)的執(zhí)業(yè)保障，醫(yī)生集團(tuán)在我國(guó)未來(lái)的發(fā)展仍需進(jìn)一步探索。

　　相比之下，醫(yī)生集團(tuán)在美國(guó)有較長(zhǎng)時(shí)間的探索與積累，已發(fā)展成較為普遍的執(zhí)業(yè)模式，并有相應(yīng)法律法規(guī)監(jiān)管醫(yī)生集團(tuán)的執(zhí)業(yè)行為，值得我國(guó)借鑒。為此，本文總結(jié)了美國(guó)醫(yī)生集團(tuán)的執(zhí)業(yè)模式、運(yùn)營(yíng)規(guī)定、商業(yè)模式、法規(guī)等情況，并對(duì)比分析了中美醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展差異，為我國(guó)醫(yī)生集團(tuán)的未來(lái)發(fā)展提供可借鑒依據(jù)。

　　美國(guó)醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式發(fā)展情況及特點(diǎn)

　　1.1多種執(zhí)業(yè)模式并存，團(tuán)體執(zhí)業(yè)為主流模式

　　美國(guó)存在個(gè)體執(zhí)業(yè)、團(tuán)體執(zhí)業(yè)、雇傭執(zhí)業(yè)等多種醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式，每種形式的醫(yī)生數(shù)量隨時(shí)間不斷變化。其中，團(tuán)體執(zhí)業(yè)普遍采用簽約合作制，指2個(gè)或更多醫(yī)生組成團(tuán)隊(duì)或集團(tuán)為患者提供一種或多種專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)，團(tuán)體執(zhí)業(yè)的機(jī)構(gòu)實(shí)體可以稱(chēng)作醫(yī)生集團(tuán)。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(AmericanMedicalAssociation,AMA)2014年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，團(tuán)體執(zhí)業(yè)在美國(guó)是最為普遍的執(zhí)業(yè)模式，占所有執(zhí)業(yè)模式的66.9%。[4]

　　2012—2014年，單學(xué)科團(tuán)體執(zhí)業(yè)從45.5%下降至42.2%，而多學(xué)科團(tuán)體執(zhí)業(yè)從22.1%增加至24.7%。2014年，在單學(xué)科醫(yī)療服務(wù)中，2~4人的團(tuán)體執(zhí)業(yè)是最為普遍的模式，占全部單學(xué)科執(zhí)業(yè)團(tuán)體數(shù)的42.0%；而在多學(xué)科醫(yī)療服務(wù)中，50人以上的團(tuán)體執(zhí)業(yè)是最為普遍的模式，占全部多學(xué)科執(zhí)業(yè)團(tuán)體數(shù)的36.9%。[5]

　　1.2雇傭執(zhí)業(yè)模式呈上升趨勢(shì)，且多為40歲以下醫(yī)生

　　2012—2014年，選擇雇傭執(zhí)業(yè)模式醫(yī)生的數(shù)量從5.6%上升至7.2%，40歲以下的年輕醫(yī)生居多。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)最新數(shù)據(jù)表明，2014年，有59%的40歲以下醫(yī)生選擇雇傭執(zhí)業(yè)，年齡越小選擇這一執(zhí)業(yè)模式的比例越高，年輕醫(yī)生選擇雇傭執(zhí)業(yè)的可能性約為高年資醫(yī)生的2倍(表1)。[5]

　　表12014年醫(yī)生年齡與其所有權(quán)地位分布(%)

　　1.3醫(yī)院收購(gòu)團(tuán)體執(zhí)業(yè)的比例在增加

　　近年來(lái)，醫(yī)院不僅直接雇傭醫(yī)生，也會(huì)采取全部或部分收購(gòu)團(tuán)體執(zhí)業(yè)等途徑成為團(tuán)體執(zhí)業(yè)的所有者。2014年，32.8%的醫(yī)生效力于醫(yī)院完全或部分所有的執(zhí)業(yè)組織，比2012年增加了3.8%，而2007—2008年間這一比例僅為16%。[5]

　　面對(duì)多樣化的執(zhí)業(yè)模式，美國(guó)政府在監(jiān)管過(guò)程中不僅強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)生個(gè)人執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管，而且針對(duì)不同的執(zhí)業(yè)模式制定針對(duì)性的法律體系及監(jiān)管措施。

　　美國(guó)法律對(duì)于醫(yī)生集團(tuán)(團(tuán)體執(zhí)業(yè))的規(guī)定

　　美國(guó)有許多關(guān)于醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的法律法規(guī)，涉及醫(yī)生執(zhí)業(yè)許可、行為監(jiān)督和事故責(zé)任判定等多個(gè)方面。其中，《斯塔克法》(StarkLaw)作為聯(lián)邦政府頒布的法律，對(duì)醫(yī)生集團(tuán)(團(tuán)體執(zhí)業(yè))的定義、性質(zhì)、運(yùn)營(yíng)、服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。[6]

　　2.1醫(yī)生集團(tuán)必須注冊(cè)為單一、合法實(shí)體機(jī)構(gòu)

　　《斯塔克法》規(guī)定，當(dāng)2名以上醫(yī)生共同注冊(cè)成為單一合法實(shí)體后，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為才能被判定為團(tuán)體執(zhí)業(yè)。這一實(shí)體可以是營(yíng)利性的，也可以是非營(yíng)利性的，但必須以提供指定衛(wèi)生服務(wù)(DesignatedHealthServices,DHS)為目標(biāo)。指定衛(wèi)生服務(wù)包括實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、物理及心理治療、放射科檢測(cè)、放射療法、上門(mén)服務(wù)、門(mén)診處方、住院服務(wù)等聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)涉及的10大類(lèi)服務(wù)內(nèi)容。

　　在符合以醫(yī)生團(tuán)體執(zhí)業(yè)為目標(biāo)的條件下，不僅限于醫(yī)生，任何組織都可以發(fā)起建立醫(yī)生集團(tuán)。醫(yī)生集團(tuán)的注冊(cè)形式也十分多樣，在當(dāng)?shù)卣S可的范圍內(nèi)可注冊(cè)如醫(yī)療服務(wù)公司、有限責(zé)任公司、基金會(huì)、非營(yíng)利公司、非法人協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)或組織。同時(shí)，《斯塔克法》明確規(guī)定，單一合法實(shí)體不包括以下形式：從轉(zhuǎn)診中獲取利益的非正式隸屬關(guān)系、從同一醫(yī)生執(zhí)業(yè)管理公司分離出的不同執(zhí)業(yè)小組、醫(yī)院、醫(yī)療系統(tǒng)或其他組織。

　　2.2醫(yī)生集團(tuán)至少提供75%的醫(yī)療服務(wù)

　　《斯塔克法》強(qiáng)調(diào)醫(yī)生集團(tuán)應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)為主營(yíng)業(yè)務(wù)，即通過(guò)共同使用辦公空間、設(shè)施、設(shè)備、人員，為患者提供醫(yī)療護(hù)理、咨詢、診斷、治療等服務(wù)。醫(yī)生集團(tuán)的執(zhí)業(yè)范圍由集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)許可范圍決定。集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生提供的所有病人護(hù)理服務(wù)必須是以集團(tuán)名義提供的。

　　同時(shí)，針對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)至少占集團(tuán)工作量的75%以上。醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須合法記錄其所有醫(yī)治時(shí)間與醫(yī)治項(xiàng)目，如時(shí)間卡、預(yù)約安排或個(gè)人日志等。若醫(yī)生在治療過(guò)程中采用可替代方法，則必須明確其服務(wù)效果的可預(yù)測(cè)性、一致性、可證實(shí)性和可記錄性。

　　此外，醫(yī)生集團(tuán)需要按期向聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助中心(CentersforMedicare&MedicaidServices,CMS)更新所有成員醫(yī)生信息。這些信息包括每名與集團(tuán)有經(jīng)濟(jì)關(guān)系的醫(yī)生執(zhí)業(yè)編號(hào)(UniquePhysicianIdentificationNumber,UPIN)、相關(guān)聯(lián)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)范圍與開(kāi)展項(xiàng)目等。

　　2.3醫(yī)生集團(tuán)必須建立統(tǒng)一的資金管理機(jī)制

　　一方面，集團(tuán)內(nèi)部應(yīng)制定決策機(jī)制以統(tǒng)籌控制集團(tuán)資產(chǎn)與收支。集團(tuán)應(yīng)具有中央決策機(jī)制，對(duì)集團(tuán)的資產(chǎn)、債務(wù)、預(yù)算、保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)、工資等進(jìn)行統(tǒng)一決策。同時(shí)，由集團(tuán)統(tǒng)一處理賬務(wù)、會(huì)計(jì)申報(bào)等事項(xiàng)。

　　另一方面，集團(tuán)所有成員醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)收入由集團(tuán)統(tǒng)一處理。成員醫(yī)生提供服務(wù)時(shí)的收款方應(yīng)使用集團(tuán)的統(tǒng)一賬單、賬號(hào)和財(cái)務(wù)報(bào)表，收到的金額也必須被視為集團(tuán)的收入。醫(yī)生集團(tuán)必須每年以書(shū)面形式證明在過(guò)去的12個(gè)月中，所有成員醫(yī)生有75%以上的醫(yī)療服務(wù)是通過(guò)集團(tuán)提供的，這些服務(wù)賬單是集團(tuán)賬號(hào)而非個(gè)人或其他賬號(hào)，醫(yī)療服務(wù)收入也統(tǒng)一歸屬于集團(tuán)收入而非個(gè)人收入。

　　《斯塔克法》規(guī)定，除了特殊規(guī)定里說(shuō)明的績(jī)效獎(jiǎng)金和利潤(rùn)分成，沒(méi)有一個(gè)集團(tuán)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生可以直接或間接地從轉(zhuǎn)診服務(wù)里獲得補(bǔ)償。

　　2.4醫(yī)生集團(tuán)的總利潤(rùn)主要來(lái)源于醫(yī)保資金

　　醫(yī)生集團(tuán)的總體利潤(rùn)主要源于Medicare或者M(jìn)edicaid等美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)保項(xiàng)目指定的衛(wèi)生服務(wù)款項(xiàng)以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)。集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生可以通過(guò)利潤(rùn)分成和勞務(wù)績(jī)效獎(jiǎng)金等方式獲得報(bào)酬，但報(bào)酬不得與轉(zhuǎn)診行為相關(guān)。在利益分配方面，醫(yī)生集團(tuán)可以按照人均或者服務(wù)貢獻(xiàn)對(duì)利潤(rùn)進(jìn)行分配。

　　在此過(guò)程中，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)與操作術(shù)語(yǔ)(CurrentProceduralTerminology,CPT)編碼是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)確定支付金額以及集團(tuán)內(nèi)部利益分配的主要依據(jù)①。[7]

　　醫(yī)生在診療過(guò)程中記錄所有有關(guān)服務(wù)內(nèi)容與信息的編號(hào)(如為初診患者提供20分鐘以內(nèi)的評(píng)估與管理服務(wù)，編碼為99202)。服務(wù)結(jié)束后將所有提供的項(xiàng)目填寫(xiě)表格報(bào)送保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司根據(jù)醫(yī)生填寫(xiě)的信息確定患者自付、醫(yī)生勞務(wù)、設(shè)備設(shè)施使用等各部分金額，最終產(chǎn)生患者自付賬單并支付醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)金額，再由醫(yī)生集團(tuán)進(jìn)行勞務(wù)分配。[8]

　?、貱PTcodes是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)研發(fā)的一種基于臨床路徑的編碼方式。1983年，CMS采用該系統(tǒng)記錄醫(yī)生的醫(yī)療行為，并作為判定支付金額的標(biāo)準(zhǔn)。隨后，該標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用于其他商業(yè)保險(xiǎn)中。這些保險(xiǎn)既包括針對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)及補(bǔ)償，也包括針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為與醫(yī)療事故的判定

　　總體上，美國(guó)法律要求醫(yī)生集團(tuán)應(yīng)為單一的合法實(shí)體，服務(wù)內(nèi)容強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)為主體，服務(wù)范圍僅限于集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)證書(shū)范圍，醫(yī)療服務(wù)收入主要源于醫(yī)保費(fèi)用，并根據(jù)相應(yīng)的勞務(wù)薪酬標(biāo)準(zhǔn)集中分配集團(tuán)利潤(rùn)與醫(yī)生勞務(wù)。

　　美國(guó)醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院關(guān)系的主要類(lèi)型

　　2011年，美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)(AmericanHospitalAssociation,AHA)根據(jù)醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系，將醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院的關(guān)系分為無(wú)壁壘醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)生醫(yī)院組織、管理服務(wù)組織、一體化薪酬模式、股權(quán)模式、基金會(huì)模式等。[9]

　　3.1無(wú)壁壘醫(yī)生集團(tuán)

　　無(wú)壁壘醫(yī)生集團(tuán)(GroupPracticeWithoutWalls，GPWW)是指醫(yī)生在加入醫(yī)生集團(tuán)后在其自有機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)，分?jǐn)偨?jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)、市場(chǎng)推廣、管理等成本。如兩名擁有個(gè)人診所的醫(yī)生合伙注冊(cè)成立醫(yī)生集團(tuán)，以集團(tuán)醫(yī)生的身份在各自診所中執(zhí)業(yè)。[10]

　　無(wú)壁壘醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，收入全部進(jìn)入同一稅號(hào)中，該集團(tuán)可共享配套服務(wù)帶來(lái)的收入。這種模式的主要特點(diǎn)是具有很好的靈活性，允許一定程度的自治，也沒(méi)有所有者權(quán)利的層次區(qū)分，對(duì)在診所中執(zhí)業(yè)的醫(yī)生更具有吸引力。[11]

　　3.2醫(yī)生醫(yī)院組織

　　醫(yī)生醫(yī)院組織(PhysicianHospitalOrganization,PHO)是指一個(gè)醫(yī)生集團(tuán)與一個(gè)或多個(gè)醫(yī)院形成合營(yíng)企業(yè)(JointVenture)，在為患者服務(wù)時(shí)以單一組織的形式管理醫(yī)療合同，但雙方在運(yùn)營(yíng)中仍然保持各自的行政管理與財(cái)務(wù)自主性，是目前存在時(shí)間最長(zhǎng)、最為普遍的模式。[12]

　　根據(jù)是否對(duì)醫(yī)生設(shè)定準(zhǔn)入門(mén)檻，PHO可以分為松散型(OpenPHO,OPHO)與緊密型(ClosedPHO,CPHO)兩種形式。OPHO對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員開(kāi)放，即合資企業(yè)成立后醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院的所有成員都視為PHO的成員醫(yī)生。CPHO則設(shè)定了成員醫(yī)生的準(zhǔn)入要求，這些要求可以根據(jù)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)、服務(wù)成本效果等制定。[13]

　　3.3管理服務(wù)組織

　　管理服務(wù)組織(ManagementServiceOrganization,MSO)一般為醫(yī)院或PHO下設(shè)的獨(dú)立營(yíng)利性公司，主要負(fù)責(zé)提供與醫(yī)生執(zhí)業(yè)相關(guān)的管理服務(wù)、以營(yíng)利性的運(yùn)作模式管理醫(yī)療服務(wù)合同與服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建，通過(guò)投資決策等為所有者創(chuàng)造利潤(rùn)。

　　MSO不是醫(yī)生集團(tuán)，而是通過(guò)提供非醫(yī)療服務(wù)來(lái)協(xié)調(diào)醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院資源的機(jī)構(gòu)，其法人為獨(dú)立于醫(yī)生集團(tuán)的管理人員。MSO的收入來(lái)源由兩部分構(gòu)成：醫(yī)生合同管理等服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，以及依據(jù)合作合同獲得PHO的收入分成。這一組織主要由非醫(yī)療人員構(gòu)成，按照固定工資或PHO公司的利潤(rùn)份額支付員工薪酬。這一模式的主要目標(biāo)是使醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院的合作更為緊密，并保持醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院雙方的專(zhuān)業(yè)性與專(zhuān)注性。[14]

　　3.4一體化薪酬模式

　　一體化薪酬模式(IntegratedSalaryModel，ISM)是指一個(gè)由醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)公司/醫(yī)生集團(tuán)和教育型或研究型基金會(huì)組成的獨(dú)立合法的實(shí)體。其中，醫(yī)療服務(wù)公司要求由醫(yī)生掌控董事會(huì)。一般情況下，這個(gè)實(shí)體以及3個(gè)組成部分都是非營(yíng)利的，享受稅務(wù)赦免政策。

　　梅奧診所是一體化薪酬模式，診所向醫(yī)生支付固定工資，醫(yī)生工資不與患者數(shù)量和服務(wù)量相關(guān)，而是根據(jù)市場(chǎng)決定。這種做法可以減少醫(yī)生提供過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)，不必通過(guò)增加接待患者的數(shù)量和服務(wù)項(xiàng)目來(lái)增加收入，激勵(lì)醫(yī)生與患者進(jìn)行充分溝通，并對(duì)每個(gè)患者的服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)。[15]

　　3.5股權(quán)模式

　　股權(quán)模式(EquityModel)由兩部分團(tuán)隊(duì)組成：一是由部分或全體成員醫(yī)生擁有的醫(yī)生集團(tuán)，即核心團(tuán)隊(duì)；二是由核心團(tuán)隊(duì)擁有的管理服務(wù)組織。在這一模式下，核心團(tuán)隊(duì)是管理服務(wù)組織的所有者，擁有管理服務(wù)組織的普通股權(quán)。凱撒集團(tuán)總體上采用了股權(quán)模式。凱撒集團(tuán)由保險(xiǎn)公司、醫(yī)院集團(tuán)和醫(yī)生集團(tuán)三個(gè)部分組成。醫(yī)師在凱撒集團(tuán)工作滿3年后可以選擇擁有凱撒的股份，成為股東，享受集團(tuán)的利潤(rùn)分紅。[16]

　　3.6基金會(huì)模式

　　基金會(huì)(Foundation)模式與MSO類(lèi)似，負(fù)責(zé)管理設(shè)備設(shè)施、工具和供應(yīng)等管理業(yè)務(wù)。基金會(huì)以非醫(yī)療人員為主，一般是醫(yī)院的附屬子公司或與醫(yī)院從屬相同的母公司，通過(guò)與醫(yī)生擁有的實(shí)體(醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生集團(tuán)、私人診所等)簽約，共同提供醫(yī)療服務(wù)。

　　這一模式享受稅務(wù)豁免權(quán)，但必須滿足以下條件：所有服務(wù)以慈善為目標(biāo)，如在提供服務(wù)時(shí)考慮患者的支付能力；基金會(huì)的凈利潤(rùn)不能分配至控股人與醫(yī)生；明確限制醫(yī)生參與基金會(huì)治理的權(quán)限，簽約醫(yī)生比例不能超過(guò)董事會(huì)的20%。

　　克利夫蘭診所是基金會(huì)模式的典型代表之一，由克利夫蘭診所基金會(huì)(CCF)控股并運(yùn)營(yíng)。該集團(tuán)擁有14家醫(yī)院，分布于俄亥俄、佛羅里達(dá)、內(nèi)華達(dá)、加拿大和阿布扎比。由基金會(huì)雇傭非醫(yī)療人員并與醫(yī)生簽訂合同。

　　總體上，美國(guó)醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院關(guān)系的多樣化促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)提供市場(chǎng)分工的逐漸細(xì)化。盡管在不同模式下各類(lèi)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、運(yùn)營(yíng)規(guī)則不盡相同，但各類(lèi)機(jī)構(gòu)的職責(zé)與分工較為明確。醫(yī)生集團(tuán)主要負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供場(chǎng)地、設(shè)備等必備的基礎(chǔ)設(shè)施以及助理醫(yī)師、護(hù)士和術(shù)后護(hù)理團(tuán)隊(duì)等輔助醫(yī)療服務(wù)。管理服務(wù)組織等機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)管理及投資決策等非醫(yī)療服務(wù)(表2)。

　　表2醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院關(guān)系的分類(lèi)

　　美國(guó)醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系

　　在美國(guó)，衛(wèi)生服務(wù)資源的利用主要由醫(yī)生控制，醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)被認(rèn)為是各類(lèi)衛(wèi)生服務(wù)組織運(yùn)轉(zhuǎn)的基石。因此，各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃在制定之初便強(qiáng)調(diào)其對(duì)于醫(yī)生行為的潛在影響。而保險(xiǎn)是監(jiān)管醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的主要工具。

　　4.1醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系

　　美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要包括按服務(wù)項(xiàng)目支付和管控型支付兩種模式。全國(guó)性醫(yī)療保險(xiǎn)大多都是按服務(wù)項(xiàng)目支付。一部分私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司屬于管控型醫(yī)療保險(xiǎn)，旨在限制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的無(wú)序使用。[17]參保人在使用某些醫(yī)療服務(wù)前(如做醫(yī)學(xué)檢查、住院治療等)，需經(jīng)保險(xiǎn)公司同意。

　　這些保險(xiǎn)模式主要采取與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)生集團(tuán)談判的方式，與機(jī)構(gòu)、集團(tuán)確定合作協(xié)議，成員醫(yī)生在服務(wù)過(guò)程中均按照統(tǒng)一協(xié)議進(jìn)行管理。[13]如保險(xiǎn)公司與某家醫(yī)院簽訂合作協(xié)議后，這家醫(yī)院的所有雇傭醫(yī)生便成為這項(xiàng)保險(xiǎn)計(jì)劃的服務(wù)醫(yī)生?；颊哔?gòu)買(mǎi)這一保險(xiǎn)后，會(huì)在醫(yī)院雇傭醫(yī)生中選擇固定的全科醫(yī)生負(fù)責(zé)日常保健和基本醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)患者需要專(zhuān)科手術(shù)時(shí)，則由該全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診至醫(yī)院內(nèi)相應(yīng)科室。醫(yī)生集團(tuán)和醫(yī)院類(lèi)似。醫(yī)生集團(tuán)與保險(xiǎn)公司簽訂合作協(xié)議后，成員醫(yī)生在協(xié)議框架下提供服務(wù)，保險(xiǎn)公司對(duì)服務(wù)審核后將報(bào)銷(xiāo)經(jīng)費(fèi)撥款至集團(tuán)，再由集團(tuán)統(tǒng)一分配至成員醫(yī)生。

　　4.2針對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的相關(guān)保險(xiǎn)

　　在美國(guó)，除針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)外，醫(yī)生執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)也十分多樣。這些保險(xiǎn)包括針對(duì)醫(yī)院與醫(yī)生的醫(yī)療事故險(xiǎn)(MalpracticeInsurance)、物資產(chǎn)業(yè)及一般責(zé)任險(xiǎn)(Property&GeneralLiability)，勞動(dòng)報(bào)酬險(xiǎn)(WorkersCompensation)、醫(yī)保欺詐濫用險(xiǎn)(MedicareandMedicaidFraudandAbuse)等。[19]

　　在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，大部分醫(yī)院及醫(yī)生集團(tuán)會(huì)購(gòu)買(mǎi)針對(duì)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)，用于誤診、延誤治療、轉(zhuǎn)診意外等事故賠付。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛及相關(guān)訴訟時(shí)，檢查機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)CPT報(bào)表等所有服務(wù)過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)，并判定醫(yī)療服務(wù)的合理性。若法庭判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)敗訴，則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行賠付。

　　但是，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生集團(tuán)認(rèn)定醫(yī)生在該服務(wù)過(guò)程中存在明顯故意犯錯(cuò)的現(xiàn)象與行為或其他醫(yī)院不愿賠付的情況，也可以拒絕賠付。在此情況下，則由責(zé)任醫(yī)生個(gè)人賠付。因此，為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕賠付的現(xiàn)象，一些醫(yī)生也會(huì)購(gòu)買(mǎi)責(zé)任保險(xiǎn)。

　　中美醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展情況對(duì)比

　　我國(guó)醫(yī)生集團(tuán)是隨著思想解放、政策放寬而逐步產(chǎn)生的。自2015年以來(lái)，醫(yī)生集團(tuán)在發(fā)展過(guò)程中顯示了強(qiáng)大生命力。但一些醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展思路尚不清晰，商業(yè)模式的可持續(xù)性有待驗(yàn)證，需要法律、法規(guī)規(guī)范其行為，更好地引導(dǎo)、規(guī)范、扶持醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展。

　　目前，我國(guó)醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展面臨一些困境與問(wèn)題。一是缺乏對(duì)醫(yī)生集團(tuán)的性質(zhì)、監(jiān)管和規(guī)范的法律法規(guī)。二是缺乏醫(yī)生集團(tuán)與簽約機(jī)構(gòu)的利益分配相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。三是體制內(nèi)外同時(shí)執(zhí)業(yè)，巨大的收入差別可能導(dǎo)致“轉(zhuǎn)移病人”現(xiàn)象。四是缺乏醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中的責(zé)任界定不明確。五是醫(yī)生集團(tuán)在晉升、科研方面存在政策障礙。

　　總體上，由于發(fā)展時(shí)間短，發(fā)展路徑還在繼續(xù)探索中，相關(guān)部門(mén)對(duì)于我國(guó)醫(yī)生集團(tuán)的注冊(cè)形式、集團(tuán)性質(zhì)、服務(wù)范圍、服務(wù)收入來(lái)源等內(nèi)容并沒(méi)有相應(yīng)的法律法規(guī)，與美國(guó)醫(yī)生集團(tuán)存在較大差異(表3)。

　　表3中美醫(yī)生集團(tuán)現(xiàn)狀與相關(guān)規(guī)范對(duì)比

　　啟示

　　目前，我國(guó)醫(yī)生集團(tuán)仍處于體制轉(zhuǎn)型和制度建設(shè)完善的探索階段，其組織形式、服務(wù)內(nèi)容、監(jiān)管體系均不完善，可持續(xù)性有待觀察。因此，我國(guó)應(yīng)積極借鑒其他國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，盡快完善相應(yīng)法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)、團(tuán)體執(zhí)業(yè)行為，引導(dǎo)醫(yī)生集團(tuán)這一新生事物健康、有序發(fā)展。

　　6.1完善相應(yīng)法律法規(guī)，規(guī)范其行為，引導(dǎo)其發(fā)展

　　醫(yī)生集團(tuán)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)并非不可克服，應(yīng)積極引導(dǎo)其向有利于醫(yī)改目標(biāo)的方向健康發(fā)展。一方面，發(fā)揮醫(yī)生集團(tuán)對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的推動(dòng)作用。另一方面，盡快制定相應(yīng)法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)生集團(tuán)運(yùn)營(yíng)及執(zhí)業(yè)行為，避免其可能帶來(lái)的不利影響，防止逐利行為危害社會(huì)利益，確保其在符合醫(yī)改原則與指導(dǎo)思想下可持續(xù)發(fā)展。

　　6.2推動(dòng)建立相應(yīng)保障政策

　　醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)，不僅需要醫(yī)生提高自身的醫(yī)療技術(shù)能力與職業(yè)精神，還需要?jiǎng)?chuàng)造有利于醫(yī)生成長(zhǎng)的政策氛圍。應(yīng)研究制定有利于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生、自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生職稱(chēng)評(píng)審、科研項(xiàng)目申請(qǐng)、繼續(xù)教育等方面的相關(guān)政策，為醫(yī)生變成社會(huì)人創(chuàng)造有利環(huán)境。

　　6.3加快研究和制定醫(yī)生責(zé)任險(xiǎn)

　　醫(yī)生加入醫(yī)生集團(tuán)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或自由執(zhí)業(yè)時(shí)，醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的責(zé)任判定不僅涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還會(huì)涉及醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)生集團(tuán)。應(yīng)加快研究針對(duì)醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)生集團(tuán)的責(zé)任險(xiǎn)，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)所有責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)，促使醫(yī)生對(duì)自己的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。

　　6.4持續(xù)跟蹤、正確對(duì)待、及時(shí)總結(jié)

　　目前，社會(huì)各界對(duì)醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)與發(fā)展各持己見(jiàn)、眾說(shuō)紛紜。應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，密切跟蹤、觀察其運(yùn)行和發(fā)展，持續(xù)關(guān)注各利益相關(guān)者訴求，及時(shí)總結(jié)，積極處理醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的各類(lèi)問(wèn)題，引導(dǎo)其在有利于醫(yī)改目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的框架下健康發(fā)展。