食物過敏是累及全身各系統(tǒng)的免疫反應(yīng)，涉及皮膚、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及全身反應(yīng)等。根據(jù)食物過敏的發(fā)病機制主要分為IgE介導(dǎo)型、IgE/非IgE混合介導(dǎo)型、非IgE介導(dǎo)(細胞介導(dǎo))型，后兩者也可統(tǒng)稱為非IgE介導(dǎo)型。60%的食物過敏可累及消化系統(tǒng)，消化系統(tǒng)的食物過敏相關(guān)疾病種類多樣，目前認為嬰兒胃食管反流、腸痙攣、腸易激綜合征、便秘等也與食物過敏有一定關(guān)系。鑒于消化道食物過敏多為非IgE介導(dǎo)型，其診斷治療方法與IgE介導(dǎo)型并不完全一致，現(xiàn)結(jié)合最新的診治進展對消化道食物過敏的規(guī)范診治作一敘述。

　　一、消化道食物過敏的診斷

　　1.病史

　　主要包括發(fā)病時間、臨床癥狀、喂養(yǎng)或進食情況(食物種類、攝入量及時間、暴露途徑)、有無減輕或加重因素、過敏史或家族史等情況。如果能明確進食與消化道癥狀之間的關(guān)系尤為重要，部分家長甚至能告知癥狀在進食某種食物出現(xiàn)，禁食癥狀緩解，再次進食癥狀再發(fā)情況，基本已經(jīng)進行了家庭中的食物回避及激發(fā)試驗。文獻報道非IgE介導(dǎo)型消化道食物過敏家族史陽性僅為25%～70%，個人過敏史陽性為20%～30%，但有詳細病史的診斷準(zhǔn)確率可達50%。

　　2.食物過敏評估檢查

　?、偻庵苎人嵝粤＜毎嫈?shù)

　　雖然70%～80%的嗜酸細胞性胃腸炎(EGE)患者外周血嗜酸性粒細胞可以增高，但大多數(shù)食物過敏患者的外周血嗜酸性粒細胞并不增高。研究表明，在食物蛋白性直腸結(jié)腸炎(FPIPC)或食物蛋白性小腸結(jié)腸炎(FPIEs)患者中其陽性率均較低(9.0%及7.5%)，雖然伴嘔吐及便血患者中高于單純腹瀉患者，但外周血嗜酸性粒細胞作為食物過敏的診斷價值有限。

　　②皮膚點刺試驗(skinpricktest，SPT)

　　主要針對IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，以風(fēng)團直徑≥3mm為陽性判斷，其敏感性>80%，特異性≈50%，陰性預(yù)測值≈90%，陽性預(yù)測值≈50%。如果風(fēng)團直徑達8mm，則對牛奶、雞蛋、花生的診斷準(zhǔn)確率可達100%。但在FPIEs患者中其陽性率僅為4%～30%，而在FPIPC或食物蛋白性腸病(FPE)中則多為陰性。

　?、垩逄禺愋訧gE(sIgE)檢測

　　sIgE檢測也主要針對IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，以350IU/L為截斷值，其敏感性為60%～95%，特異性為30%～95%。sIgE數(shù)值大小與食物過敏陽性預(yù)測值呈正相關(guān)，95%陽性預(yù)測值：雞蛋≥7IU/mL(≤2歲為≥2IU/mL)；牛奶≥15IU/mL(≤2歲為≥5IU/mL)；花生≥15IU/mL；堅果≥15IU/mL；魚≥20IU/mL。豆類≥30IU/mL，小麥≥26IU/mL，二者的陽性預(yù)測值也僅有75%左右。同樣在FPIEs患者中其陽性率僅為4%～30%，而在FPIPC或FPE中則多為陰性。

　?、馨哔N試驗(atopypatchtest，APT)

　　主要針對IgE介導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反應(yīng)，文獻報道敏感性和特異性不一致。Mowszet等指出雖然APT在牛奶蛋白過敏診斷中的特異度較高(91%)，但是靈敏度僅為21%，而對小麥蛋白過敏APT卻有較高的診斷價值，靈敏度和特異度分別為67%及100%。與上述研究結(jié)果相反，Boonyaviwat等得出，對于常見的食物過敏，如牛奶、雞蛋、小麥、大豆、蝦類，APT有較高的靈敏度(80%)，但特異度低(63%)。鑒于目前研究較少，研究樣本量較小及研究結(jié)果間的差異導(dǎo)致APT在兒童消化道食物過敏中的診療價值仍存在較大爭議。

　?、菔澄锛ぐl(fā)試驗(oralfoodchallenge，OFC)

　　OFC，尤其是雙盲安慰劑對照的食物激發(fā)試驗(double-blindplacebo－controlledfoodchallenge，DBPCFC)是診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)。在小嬰兒也可以應(yīng)用開放性的OFC。OFC不但可以診斷食物過敏，也是判斷過敏食物是否脫敏的方法，對IgE介導(dǎo)及非IgE介導(dǎo)型食物過敏均適用，但二者激發(fā)流程與要求并不完全一致，詳細可參見文獻。

　　3.其他診斷方法

　?、傧瘍?nèi)鏡

　　通常食物過敏通過飲食回避癥狀消失-再次進食癥狀復(fù)發(fā)可以明確診斷，不建議常規(guī)用內(nèi)鏡檢查來診斷食物過敏。只有在消化道癥狀無法解釋的重癥患兒；持久的消化道癥狀；生長發(fā)育遲緩；缺鐵性貧血；蛋白丟失性腸病；嗜酸細胞性食管炎(EoE)/嗜酸細胞性胃炎(EG)/EGE/FPE/乳糜瀉(CD)的診斷評估時需要內(nèi)鏡檢查及黏膜的組織病理學(xué)檢查。

　?、谟跋駥W(xué)檢查

　　部分疾病尚需X線、B超及CT等影像學(xué)檢查以評估助診疾病診斷，如EGE的肌型、漿膜型(甚至需要腹水檢查)病變?yōu)橹鲿r，或者任何疾病出現(xiàn)梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥時。

　?、垩蹇贵w及基因

　　CD患者除了需要進行小腸黏膜活組織病理學(xué)檢查及治療試驗(飲食回避)外，尚可能需肌內(nèi)膜抗體(EMA)、抗轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體(anti-tGA)、抗麥麩蛋白抗體(AGA)、基因檢測(HLA-DQ2/DQ8)等協(xié)助診斷，目前已建立CD的診斷流程。

　　綜上，針對消化道食物過敏的診斷，應(yīng)注重IgE介導(dǎo)與非IgE介導(dǎo)發(fā)病機制的區(qū)別，合理應(yīng)用各種過敏診斷手段及精準(zhǔn)判斷；食物激發(fā)試驗仍舊是食物過敏的診斷金標(biāo)準(zhǔn)；掌握EoE、EG、EGE、FPIPC、FPIEs、FPE、CD等診斷指南或流程，恰當(dāng)應(yīng)用內(nèi)鏡、影像學(xué)、血清學(xué)、基因等輔助檢查。

　　二、消化道食物過敏的治療

　　1.飲食管理

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　　變應(yīng)原回避是緩解食物過敏的主要手段，大多數(shù)食物過敏癥狀可在飲食回避2～4周緩解。飲食回避可采用要素飲食法、依賴過敏試驗回避法及經(jīng)驗性飲食回避法。要素飲食法主要在飲食回避后應(yīng)用要素飲食/氨基酸配方奶粉(AAF)替代，緩解癥狀迅速，但依從性差；根據(jù)過敏試驗回避飲食可以取得55%～75%的緩解率；經(jīng)驗性的飲食回避可以有"上階梯回避法"或"下階梯回避法"，前者針對病史中有可疑食物攝入及癥狀相對輕者，采用飲食中回避相對可疑1、2種食物觀察，后者主要針對癥狀重或可疑食物不甚明確者，同時回避多種食物，而僅進食幾種極少引起過敏的食物，癥狀緩解后逐步介入食物。目前報道經(jīng)驗性6種食物(即牛奶、雞蛋、海鮮、堅果、小麥、大豆)回避(six-foodeliminationdiet，SFED)可取得94%的癥狀緩解率。母乳喂養(yǎng)者建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親進行飲食回避，而非停母乳，除非母親飲食回避后癥狀嚴重且持續(xù)；母親有其他嚴重疾病或影響母親健康；母親心理無法承受。

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　　部分食物經(jīng)去皮、加熱或發(fā)酵其變應(yīng)原性下降，有利于癥狀的緩解。牛奶蛋白過敏且無母乳喂養(yǎng)者建議用深度水解奶粉或AAF替代，選擇何種需要結(jié)合免疫反應(yīng)類型、經(jīng)濟狀況、營養(yǎng)因素等，但在EoE、FPIEs、Heiner′s綜合征及急性重癥食物過敏(anaphylaxis)等疾病時推薦AAF喂養(yǎng)。喂養(yǎng)6個月以上或年齡達9月齡后再次評估。不推薦其他動物奶作為替代品，也不建議大豆配方粉作為<6個月嬰兒的飲食替代品。其他食物應(yīng)根據(jù)該食物的自然脫敏史、患者的癥狀緩解情況決定何時行食物回加或行激發(fā)試驗來判斷食物是否脫敏。

　　③輔食添加

　　4～6月齡起可添加輔食，添加輔食可以先從不易過敏的食物開始，但未證實過敏的高敏食物也應(yīng)遵循輔食添加的順序進行，6～8月齡時不隨意轉(zhuǎn)奶，以輔食添加為先。過早(<4個月)或過晚(>8個月)均增加過敏風(fēng)險。文獻報道，嬰兒第1年輔食添加的多樣性對變應(yīng)性疾病具有保護作用。NEnglJMed發(fā)表的一項研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)嬰兒早期(4～6個月)的過敏性食物介入降低相關(guān)食物過敏的發(fā)生，而且食物過敏的發(fā)生與攝入劑量呈負相關(guān)。作者前期研究也發(fā)現(xiàn)，與嬰兒期>6個月后進食魚類相比，4～6個月進食魚類對嬰兒濕疹及變應(yīng)性鼻炎有保護作用，但輔食添加的時機尚需更多的研究證實。

　　④口服免疫耐受的建立

　　消化道食物過敏并非持續(xù)終身，早期建立免疫耐受極其重要。因此，在進行飲食回避癥狀緩解的同時，也應(yīng)該注意攝入變應(yīng)原與癥狀的關(guān)系，如果攝入極少量的變應(yīng)原也出現(xiàn)癥狀者，往往需要較長時間嚴格的回避飲食，甚至注意某些食物中少量的變應(yīng)原輔料過敏，同時注重腸黏膜屏障的修復(fù)。對于攝入少量的變應(yīng)原并無癥狀出現(xiàn)者，如母乳喂養(yǎng)者，母親攝入相關(guān)的過敏食物，患者無癥狀且生長發(fā)育良好；或患者攝入某些復(fù)合產(chǎn)品中所含的少量變應(yīng)原成分但無任何癥狀，即使是FPIEs患兒也不主張進行嚴格的食物回避。近年有對花生過敏的研究發(fā)現(xiàn)，長期少量的花生攝入者日后其花生過敏率下降，且在不出現(xiàn)嚴重癥狀情況下攝入量越高，其過敏的發(fā)生率越低。

　　2.藥物治療

　?、賹ΠY處理

　　口服補液鹽和9g/L鹽水可補充循環(huán)容量不足，低蛋白血癥者補充清蛋白，腹瀉患者也可應(yīng)用腸黏膜保護劑等。

　?、诖龠M黏膜修復(fù)

　　鋅制劑、維生素A、谷氨酰胺、葉酸等有利于腸黏膜屏障的修復(fù)。

　?、奂毙試乐剡^敏反應(yīng)處理

　　腎上腺素肌注，5～10min可重復(fù)應(yīng)用。劑量：6個月～6歲，0.15mg(0.15mL，1︰1000)；6～12歲，0.30mg(0.30mL，1︰1000)；>12歲，0.50mg(0.50mL，1︰1000)。

　?、苜|(zhì)子泵抑制劑(PPI)

　　可用于EoE的一線治療(2次/d×8周，有效可半量維持)及某些疾病的癥狀改善。

　?、萏瞧べ|(zhì)激素

　　局部應(yīng)用氟替卡松或布地奈德可用于EoE的治療，氟替卡松88～440μg，2～4次/d；布地奈德用量：≤10歲1mg/d，>10歲2mg/d，無效可增加至2.8～4.0mg，嚴重者也可應(yīng)用潑尼松(0.5～1.0mg/kg)口服治療；布地奈德或潑尼松也用于中重度EG/EGE的治療及維持；促皮質(zhì)素(ACTH)或潑尼松/潑尼松龍也可應(yīng)用危重CD患者。

　?、蘅惯^敏藥物

　　如酮替芬、色甘酸鈉、孟魯斯特鈉可應(yīng)用于輕度EGE的治療，中重度EGE的次選治療，伴并發(fā)癥EGE癥狀處理后的維持治療；也可應(yīng)用于急性嚴重變應(yīng)反應(yīng)、EoE的輔助治療。

　　⑦免疫抑制劑或生物制劑

　　對激素治療效果差或耐藥的EoE、EGE可應(yīng)用免疫抑制劑(如硫唑嘌呤)或生物制劑(如抗-TNF、抗-IgE單克隆抗體)等。

　?、嘁嫔耙嫔?/p>

　　目前益生元及益生菌對消化道食物過敏的療效尚無推薦意見。一項meta分析提示，母孕期及嬰兒期連續(xù)應(yīng)用益生菌可能對變應(yīng)性疾病有保護作用，但母孕期或嬰兒期單用益生菌則無此作用，且益生菌應(yīng)用的種類、劑量、療程均需進一步更多的循證學(xué)依據(jù)支持。

　　3.內(nèi)鏡或手術(shù)治療

　　EoE導(dǎo)致的食管狹窄可在內(nèi)鏡下行食管擴張治療；EGE如出現(xiàn)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥可能需要手術(shù)治療。

　　綜上，針對消化道食物過敏的治療，應(yīng)合理進行飲食回避及食物替代，注重腸黏膜屏障功能的修復(fù)與口服免疫耐受的建立；掌握牛奶蛋白過敏、急性重癥過敏反應(yīng)、EoE、EG、EGE、CD等處理指南或流程，合理選用藥物及相關(guān)其他治療，減少不良反應(yīng)。