對(duì)不少患者而言，”主動(dòng)脈夾層“遠(yuǎn)不如“心梗”眾所周知，而它卻比心梗更致命。對(duì)心臟外科醫(yī)生而言，主動(dòng)脈夾層---尤其是號(hào)稱”旋風(fēng)炸彈“的A型主動(dòng)脈夾層，是最兇險(xiǎn)的心血管疾病，沒(méi)有之一。最近一個(gè)月氣溫驟降，東方醫(yī)院心臟大血管外科已連續(xù)救治4例急性A型主動(dòng)脈夾層患者，手術(shù)均獲成功。

　　主動(dòng)脈怎么會(huì)夾了層

　　主動(dòng)脈是人體最粗大、最重要的血管，它從心臟發(fā)出，將心臟泵出的血液供應(yīng)全身，為各個(gè)器官提供血液與氧供。其管壁是一種類似“三合板”的多層結(jié)構(gòu)，分為內(nèi)膜、中膜、外膜。健康的主動(dòng)脈壁，三層膜之間親密無(wú)間、天衣無(wú)縫。

　　70%以上主動(dòng)脈夾層與高血壓密切相關(guān)。高速、高壓的血液，長(zhǎng)年累月沖擊主動(dòng)脈的內(nèi)膜壁，直至將內(nèi)膜壁沖破。血液在脈壓差驅(qū)動(dòng)下，經(jīng)內(nèi)膜破口涌入內(nèi)膜與中膜之間，撕出一個(gè)可容納血流的新腔隙，形成“夾層”，這就叫做主動(dòng)脈夾層。夾層一旦向外破裂“決堤”，患者將由于大出血而突發(fā)死亡。

　　A型主動(dòng)脈夾層患者在48小時(shí)內(nèi)的死亡率高達(dá)50%。心臟外科急診手術(shù)是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，也是挽救生命的唯一有效方法，需要心外科醫(yī)生與體外循環(huán)師、麻醉師、手術(shù)臺(tái)護(hù)士、術(shù)后監(jiān)護(hù)師等嚴(yán)密的閉環(huán)配合。在過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間里，一臺(tái)主動(dòng)脈夾層手術(shù)做10多個(gè)小時(shí)，“醫(yī)生披星戴月、患者血流成河、家屬人財(cái)兩空”，在心外科學(xué)界“見(jiàn)怪不怪”。

　　提升“深低溫、停循環(huán)”的關(guān)鍵性步驟

　　12月某夜23點(diǎn)，浦東46歲高女士因背后撕裂樣疼痛，被120緊急送往東方醫(yī)院急診科。經(jīng)急診醫(yī)生檢查，初步確診為“主動(dòng)脈夾層”：靠近心臟的升主動(dòng)脈根部撕裂了一個(gè)大口，形成巨大“夾層血腫”并隨時(shí)有破裂可能，高女士被火速?gòu)募痹\轉(zhuǎn)運(yùn)心外科手術(shù)室。

　　心外科尚未下班的醫(yī)生、急診夜班醫(yī)生與歸家即將入睡的醫(yī)生們?cè)谧疃虝r(shí)間內(nèi)齊聚手術(shù)室，洗手護(hù)士、體外循環(huán)師、麻醉師、術(shù)后監(jiān)護(hù)師全部到崗到位。

　　全身麻醉后，主刀醫(yī)生劉中民在助手協(xié)助下迅速開(kāi)胸：發(fā)現(xiàn)患者升主動(dòng)脈明顯增粗，已經(jīng)變成紫褐色，隨時(shí)有破裂危險(xiǎn)。

　　人體的主動(dòng)脈形似一根拐杖。連接心臟的拐杖頭部被稱為“升主動(dòng)脈”，拐杖彎部被稱為“主動(dòng)脈弓”，拐杖的長(zhǎng)腿則是“降主動(dòng)脈”。但這根拐杖并不光滑，弓部、腿部均“生長(zhǎng)”著粗細(xì)大小不同的分叉、分枝血管，為人體全身不同臟器提供血液。主動(dòng)脈夾層手術(shù)，就是切掉已經(jīng)開(kāi)裂的原生主動(dòng)脈，采用高分子滌綸積布材料的人工血管耗材，替換心臟根部長(zhǎng)出的這根最大血管。

　　這臺(tái)復(fù)雜手術(shù)大體分為三部分：

　　醫(yī)生們首先進(jìn)行近心端的主動(dòng)脈人工血管吻合：切開(kāi)患者心臟升主動(dòng)脈，清除夾層間的血腫，灌注心臟保護(hù)液使心臟停跳，用人工血管置換主動(dòng)脈根部。因心臟停止供血，臟器全部由體外循環(huán)機(jī)維持工作。與此同時(shí)，體外循環(huán)師慢慢將高女士的體溫降低至25度，為接下來(lái)的關(guān)鍵步驟做好準(zhǔn)備。

　　主刀醫(yī)生劉中民解釋說(shuō)：人體在正常體溫下，如果器官?zèng)]有血液供應(yīng)，短時(shí)間便會(huì)缺血壞死。研究表明，人體的基礎(chǔ)體溫每降低1度，人體基礎(chǔ)代謝率便下降6%-7%。也就是說(shuō)，如果給人體降溫，就可以延長(zhǎng)器官耐受缺血的時(shí)間，器官仍是活的，只是代謝減慢了。

　　“深低溫、停循環(huán)”是漫長(zhǎng)而又復(fù)雜的A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)最關(guān)鍵步驟和技術(shù)。當(dāng)患者的體溫從37度降至25度時(shí)，體外循環(huán)機(jī)停止了工作，患者全身各臟器處于無(wú)血液供應(yīng)狀態(tài)，主刀醫(yī)生必須利用這段時(shí)間，爭(zhēng)分奪秒完成心臟遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓人工血管的吻合……“深低溫、停循環(huán)”時(shí)間不能太長(zhǎng)，因?yàn)楦髋K器耐受缺血的時(shí)間非常有限，長(zhǎng)期低溫會(huì)損害血液及臟器。臨床數(shù)據(jù)顯示，深低溫停循環(huán)時(shí)間超過(guò)40分鐘，腦部并發(fā)癥發(fā)生率將增至13.1%。

　　目前國(guó)內(nèi)公開(kāi)報(bào)道A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)“深低溫、停循環(huán)”時(shí)間均在20-30分鐘左右。通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新，東方醫(yī)院心外科劉中民團(tuán)隊(duì)將高女士及其他三位主動(dòng)脈夾層手術(shù)病人的“深低溫停循環(huán)”時(shí)間全部控制在10分鐘以內(nèi)。主刀醫(yī)生劉中民介紹說(shuō)，術(shù)中“深低溫、停循環(huán)”時(shí)間大大縮短，是患者術(shù)后快速恢復(fù)良好的重要保證。

　　當(dāng)然，手術(shù)至此遠(yuǎn)未完成。各臟器經(jīng)體外循環(huán)恢復(fù)供血后，醫(yī)生們繼續(xù)對(duì)高女士進(jìn)行“全弓置換手術(shù)”，與主動(dòng)脈相連8個(gè)血管的吻合口，涉及腦部、脊髓以及心臟等多器官的供血，要一個(gè)一個(gè)仔細(xì)縫合接好，必須保證每個(gè)血管的接口都不能產(chǎn)生絲毫漏血、滲血，否則醫(yī)生、患者都難下手術(shù)臺(tái)。

　　經(jīng)過(guò)9個(gè)小時(shí)的夜戰(zhàn)，次日早上8點(diǎn)，手術(shù)順利結(jié)束。一天后，高女士脫離呼吸機(jī)，拔除氣管插管，生命體征穩(wěn)定，手術(shù)獲得圓滿成功，高女士于一周后順利出院。

　　回到科學(xué)認(rèn)知、及早預(yù)防

　　談到主動(dòng)脈夾層的手術(shù)治療，東方醫(yī)院院長(zhǎng)、心臟大血管科主任劉中民認(rèn)為，“來(lái)不及救的，比救活的多”。

　　急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)的技術(shù)難度極大、用血量多、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高，一直是世界性難題。在發(fā)達(dá)國(guó)家，即使住院治療，也有相當(dāng)一部分的急性A型主動(dòng)脈夾層患者會(huì)因各種原因死亡。我國(guó)每年A型主動(dòng)脈夾層新發(fā)病例在5萬(wàn)例左右，90%以上的患者，因得不到及時(shí)有效治療，可能死亡或隨時(shí)面臨死亡。劉中民特別提到去年北醫(yī)三院妊娠期主動(dòng)脈夾層破裂導(dǎo)致的孕婦死亡事件，認(rèn)為由于科學(xué)普及的不到位，導(dǎo)致醫(yī)患之間的不信任與進(jìn)而演變成醫(yī)療糾紛。

　　相比歐美國(guó)家，我國(guó)主動(dòng)脈夾層發(fā)病的比重大得多。主要原因在于我國(guó)高血壓患者眾多，且青壯年高血壓患者居多，這類人群大部分對(duì)血壓控制并不重視。臨床表明，80%左右的主動(dòng)脈夾層患者伴有高血壓病史，且大都在10年以上。通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)高血壓并科學(xué)防控來(lái)預(yù)防主動(dòng)脈夾層至關(guān)重要。

　　劉中民教授提醒，冬季是主動(dòng)脈夾層高發(fā)季，受天氣寒冷、情緒易激動(dòng)等影響，高血壓患者出現(xiàn)突發(fā)劇烈胸背部撕裂樣疼痛，一定要急診就醫(yī)。日常生活中，高血壓患者需堅(jiān)持服藥、控制血壓、穩(wěn)定情緒，避免一些相對(duì)刺激和激烈的活動(dòng)，保持規(guī)律生活作息，這些對(duì)于預(yù)防急性主動(dòng)脈夾層都非常重要。